La grande majorité des nourrissons guérit sans séquelles de la bronchiolite, mais quelques-uns développent une affection sévère nécessitant une hospitalisation. Les deux principaux impératifs sont de reconnaître la bronchiolite et d’identifier ses formes graves1, 2.
Cas clinique
Il y a 48 heures, Florian, 7 mois, a présenté une rhinite bilatérale, des éternuements et un état subfébrile à 38 °C. Une toux est ensuite apparue au bout de 3-4 jours. La mère a noté que l’enfant avait une respiration plus rapide que d’habitude et qu’elle était sifflante.
À l’examen : fréquence respiratoire à 35-40/min (normale à 20-30/min de 6 à 24 mois), râles crépitants et râles sibilants diffus et bilatéraux entendus à l’auscultation du thorax, pas de gêne respiratoire appréciable en particulier, pas de tirage sus-sternal, xiphoïdien ou intercostal, pas de vomissements, alimentation correcte même si l’appétit est un peu diminué depuis le début des symptômes, hydratation régulière avec les petites quantités d’eau qu’on lui propose.
Compte tenu du contexte de début de l’hiver et signalement des premiers cas de bronchiolite, le pédiatre porte le diagnostic de bronchiolite aiguë sans critères actuels de gravité chez un nourrisson n’ayant pas un terrain à risque de bronchiolite sévère*.
*Les antécédents exposant à une bronchiolite sévère sont : une pathologie pulmonaire
une cardiopathie antérieure (dysplasie broncho-pulmonaire, mucoviscidose),
une cardiopathie congénitale, un déficit immunitaire ou une prématurité.
Traitement et recommandations
Les mesures à prendre pour la bronchiolite aiguë sans critères de gravité sont simples1-3 :
1. moucher régulièrement l’enfant ;
2. le coucher sur le dos, surélever la tête du lit de 30° et maintenir sa tête en extension ;
3. fractionner les repas et les épaissir ;
4. lui faire boire régulièrement des petites quantités d’eau ;
5. limiter toute exposition à la fumée de cigarette ;
6. éviter les « diffuseurs de bonnes odeurs », agressives pour la muqueuse respiratoire ;
7. surveiller la température (la prescription d’antithermiques n’est pas indispensable si l’enfant reste seulement subfébrile).
Le pédiatre indique de plus :
1. qu’il reverra l’enfant le lendemain ;
2. qu’en cas de toux grasse, quelques séances de kinésithérapie respiratoire par accélération passive et lente du flux expiratoire peuvent être prescrites, mais non systématiques ;
3. que la prescription d’antibiotiques, de corticoïdes par voie générale ou inhalation est inutile1, 2 ;
4. que les antihistaminiques, antitussifs, mucolytiques en vente libre sont formellement contre-indiqués eu égard au risque d’augmenter l’encombrement ;
5. qu’aucun examen complémentaire n’est nécessaire1-3.
Signes à repérer
Les symptômes inquiétants à identifier par les parents sont les suivants1, 2 : des difficultés d’alimentation (moins de la moitié de la quantité nécessaire), des difficultés à boire, des vomissements, un malaise, des pauses respiratoires (apnées), l’apparition d’une fièvre (39 °C).
Important : si l’un de ces symptômes apparaît, il faut immédiatement conduire l’enfant aux urgences pédiatriques, car une hospitalisation est nécessaire, en particulier en cas de malaise, d’augmentation de la gêne respiratoire ou d’apnées.
Évolution du cas clinique
Au bout de 4 jours, la toux est devenue très grasse. Le pédiatre l’a revu et a prescrit 1 à 2 séances de kinésithérapie respiratoire par jour pendant 4 jours. Le kinésithérapeute devait vérifier que son nez n’était pas bouché, faire cracher l’enfant, expliquer les gestes de désobstruction nasale, et tenir au courant le médecin traitant de l’état de l’enfant. L’enfant a guéri en une dizaine de jours.
Compte tenu d’antécédents familiaux atopiques, le médecin a averti les parents d’un risque possible : celui de présenter à distance des crises de gêne respiratoire sifflante (asthme du nourrisson) et de développer des allergies respiratoires4.
Conclusion
Des méta-analyses effectuées chez des enfants hospitalisés ont montré que la kinésithérapie ne diminuait pas la durée de l’hospitalisation, donc qu’elle était inutile5, 6. L’interprétation de ces résultats est cependant difficile, car des techniques très diverses sont utilisées. Encore trop fréquente au cours d’un premier épisode de bronchiolite, la prescription de corticoïdes, de bronchodilatateurs6 et d’antibiotiques est inutile dans les formes communes.
1. Gajdos V, Perreaux F, Dugelay E, Beliah M. Bronchiolite aiguë du nourrisson. Urgences 2012.
2. Barben J, Hammer J. Traitement de la bronchiolite aiguë du nourrisson. Recommandations 2003 ; Paediatrics 14 : 22-5.
3. HAS. Conférence de consensus. Prise en charge de la bronchiolite du nourrisson. 2000.
4. Sigurs N. Epidemiologic and clinical evidence of a respiratory syncytial virus-reactive airway disease link. Am J Respir Crit Care Med 2001 ; 163 : S2-6.
5. Roqué I Figuls M, Giné-Garriga M, Granados Rugeles C, Perrotta C. Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months old.Cochrane Database Syst Rev 2016 ; 2 : CD004873.
6. Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC et al. Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis. Pediatrics 2014 ; 134 : e1474-e1502.