Le traitement du diabète de type 1 permet de se rapprocher de la sécrétion physiologique d’insuline, selon les besoins de la journée et de la nuit. L’insulinothérapie est composée, pour moitié, d’une sécrétion de base et, pour l’autre moitié, d’une sécrétion post-prandiale.
Les modifications de structure de l’insuline ont permis de fabriquer des insulines de cinétiques très différentes ou l’utilisation de la pompe à insuline externe, qui sont actuellement les traitements de choix.
- L’insuline doit être injectée chaque jour sans aucun oubli.
- Sa prescription est un enjeu majeur et la compréhension de son action, de la technique d’injection et des modalités de surveillance, par l’enfant et sa famille, sont des atouts de bons résultats, à la fois sur la qualité de vie au quotidien et sur la prévention des complications de la maladie.
Les différentes insulines
Depuis une dizaine d’années, l’industrie pharmaceutique propose de nouvelles insulines qui se caractérisent par des propriétés cinétiques différentes. L’ordre de grandeur des paramètres de la cinétique des insulines les plus récentes est résumé dans le tableau 1.
Insuline rapide, ou “ordinaire”
Elle présente un délai d’action, nécessaire du fait de la dissociation des hexamères en dimères ou monomères dans le tissu sous-cutané. Il est donc nécessaire de réaliser l’injection 15 à 20 minutes avant le repas.
Analogues rapides
De durée et de pic d’action plus rapides, ils sont censés mieux répondre à l’hyperglycémie post- prandiale. Compte tenu de leur faible durée d’action, ils sont à injecter juste avant le repas, et sont donc d’utilisation plus facile. Ils permettent aussi la diminution des hypoglycémies, surtout nocturnes.
Insulines d’action Intermédiaire
Les insulines NPH Zinc présentent d’importantes variations de cinétique intra-individuelles ou du fait de la présence de zinc non injectable au stylo.
Analogues intermédiaires
Leur efficacité est plus stable compa rée aux insulines intermédiaires type NPH, du fait de leur lente disparition grâce à leurs propriétés physicochimiques. Cette propriété permet une moindre variation glycémique et la diminution des hypoglycémies nocturnes.
Insulines prémélangées
Les spécialités Novomix® 30, Humalog® Mix 25 ou Mix 50 sont conditionnées selon une proportion fixe d’insuline rapide ou d’analogue rapide, et d’insuline d’action intermédiaire.
Ils sont d’utilisation plus facile, en diminuant le nombre d’injections, mais cela constitue un obstacle à l’adaptation fine des doses d’insuline. L’homogénéisation de la solution avant injection par agitation du stylo est une étape indispensable à l’obtention de la cinétique désirée.
Analogue lent
L’insuline glargine (Lantus®) est une insuline d’action prolongée. Elle permet de couvrir la sécrétion basale d’insuline des 24 heures. Elle est injectée une seule fois par 24 h, au même moment de la journée.
La technique d’injection
Celle-ci doit être réalisée le mieux possible pour limiter les risques de variation de cinétique d’action (Tableau 2). En effet, une injection trop profonde (en intra-musculaire) est responsable d’une action plus rapide et intense, source d’hypoglycémies.
Les principaux sites d’injection sont :
- la paroi abdominale, plutôt vers les flancs en évitant la zone juxtaombilicale ;
- la face latérale des cuisses ;
- la région scapulaire pour les jeunes enfants. (Les épaules sont à risque de développement de zones de lipodystrophies).
Le pli cutané sera réalisé dans une zone où il est mince et facile à décoller du plan musculaire.
Les aiguilles mises sur le marché sont de tailles variables selon l’âge, le poids et le pannicule adipeux des patients.
Quelle dose d’insuline, quel schéma thérapeutique ?
La prescription d’insuline, chez un enfant puis un adolescent diabétique insulinodépendant, évolue au cours du temps.
Elle dépend, au début de la prise en charge :
- de l’importance de l’insulinorésistance ;
- puis de la durée et de l’intensité de l’insulinosécrétion résiduelle (“lune de miel”) ;
- de la prise de poids ;
- du développement pubertaire ;
- et des évènements de la vie quotidienne (fièvre, vacances, sport…).
En dehors de la phase initiale de prise en charge, qui correspond à des adaptations fréquentes de posologie, la quantité moyenne d’insuline par 24 h est de l’ordre de 0,8 à 1 U/kg avant la puberté.
Les besoins en insuline augmentent jusqu’à 1,2 à 1,5 U/kg/j au cours de la puberté, pour descendre à son décours à 0,8 à 1 U/kg.
Le nombre d’injections pour la répartition de cette dose quotidienne est différent selon l’âge et la maturité du patient.
Schéma à 2 injections : plutôt pour les enfants scolarisés en primaire
Une injection d’insuline est réalisée le matin et le soir, avant le petit déjeuner et le dîner, sur la base de 0,9 à 1 U/kg/j.
Cette dose quotidienne d’insuline est répartie en :
- 2/3 de la dose le matin ;
- et 1/3 de la dose le soir.
L’injection du matin est constituée d’un mélange de 25 % d’insuline rapide ou analogue (très rapide) et 35% d’insuline à action intermédiaire.
Elles sont réalisées soit avec un stylo d’insuline ou une seringue prémélangée, soit avec une seringue contenant un mélange préparé à partir de 2 flacons d’insuline d’action rapide et intermédiaire.
L’avantage est de limiter le nombre d’injections.
Les inconvénients sont :
- d’injecter à horaires assez fixes le matin et le soir, compte tenu des cinétiques d’insuline ;
- de déjeuner entre midi et midi trente pour éviter le risque d’hypoglycémie en fin de matinée ;
- et l’absence de modulation possible selon les événements de la journée (activité sportive, variation de l’appétit, horaire des repas).
Une collation vers 10h30-11h sera parfois nécessaire en cas d’hypoglycémie en fin de matinée.
Schéma à injections multiples (3 ou 4) : à partir du collège.
Il comporte une injection d’insuline rapide (ou d’analogue d’action très rapide) avant chaque repas et une injection d’insuline à action prolongée par 24h.
La répartition théorique de la dose quotidienne d’insuline est de :
- 25 % le matin, 15 à 20 % le midi et 25 % le soir d’insuline rapide ou analogue :
- et 30 à 35 % d’insuline lente.
Les avantages de ce schéma :
- améliorer l’équilibre en répartissant au mieux la dose quotidienne d’insuline sur plusieurs injections ;
il correspond à l’insulinothérapie intensive ;
- permettre de mieux anticiper sur les variations des contenus et des horaires des repas, l’activité physique, tout en limitant le risque d’hypoglycémie par une meilleure répartition et de la dose quotidienne.
L’inconvénient est le nombre d’injection à réaliser.
Les collations et goûter sont à éviter ou à prendre à de très faibles concentration glucidiques.
La pompe à insuline (5)
Le traitement par la pompe à insuline est disponible depuis plusieurs décennies, mais son utilisation dans la population pédiatrique s’est développée lentement. Il y a 15 ans, le laboratoire MiniMedTM indiquait que moins de 5 % des patients utilisant une pompe à insuline avaient moins de 20 ans. Depuis, l’utilisation de la pompe à insuline chez les enfants en bas âge et chez les adolescents s’est étendue. Elle permet l’administration continue et de bolus d’insuline à travers une fine tubulure reliée au patient par un petit cathéter. La tubulure et le cathlon doivent être changés tous les 3 jours ou avant au moindre doute sur sa perméabilité.
Les avantages sont la meilleure stabilisation des mesures glycémiques, la diminution du nombre d’hypoglycémies sévères, l’amélioration de l’HbA1c et la stabilisation ou la perte de poids.
Les inconvénients sont :
- la nécessité d’une formation technique plus poussée ;
- la plus grande fréquence des acidocétoses et des infections souscutanées en cas d’utilisation défectueuse ;
- la nécessité de garder sur soi la pompe et son système d’infusion.
La mesure régulière des glycémies, les alarmes de la pompe en cas d’obturation du système ou de piles défectueuses, associées au changement régulier du cathéter, diminuent ces risques
Les schémas d’injection
Quel que soit le schéma thérapeutique, l’adaptation des doses d’insuline sera faite à partir des glycémies mesurées à certains horaires, selon la cinétique attendue de l’insuline administrée par une méthode anticipatoire et/ou compensatoire (Figures 1 et 2).
Ces réglages glycémiques sont réalisés et expliqués en consultation, ou au cours de rendez-vous téléphoniques ou par courriel, à partir du recueil des glycémies mesurées sur le carnet ou disponibles sur le lecteur glycémique.
ATTENTION : CONSERVATION DES INSULINES
- L’insuline non entamée doit être conservée au frigidaire.
- Une fois utilisés, le flacon, la cartouche ou le stylo peuvent être maintenus à température ambiante, pour une durée maximale de 1 mois, mais à l’abri de la lumière.