L’équilibre glycémique chez un enfant ou un adolescent diabétique a comme double objectif de prévenir :
- à terme le risque de complications microvasculaires (microangiopathie) corrélé au dosage de l’hémoglobine glycosylée (HbA1c) ;
- et au quotidien les trop grandes variations glycémiques, qui retentissent sur la qualité de vie par les mesures des glycémies capillaires.
L’hémoglobine glycosylée
Elle est le reflet de l’équilibre glycémique global. L’hémoglobine a, comme d’autres protéines organiques, la propriété de fixer les molécules de glucose de façon irréversible.
Chez le sujet non diabétique, l’HbA1c est comprise entre 4,5 et 5,5 %, et augmente régulièrement avec l’augmentation de la glycémie moyenne. La quantité (en %) d’HbA1c glycosylée ou glyquée est le reflet de la moyenne des glycémies au cours des 3 derniers mois. Sa mesure permet de connaître, à terme, le niveau d’exposition d’un patient au risque de complications microvasculaires et d’y remédier grâce à un traitement mieux adapté. Ainsi, depuis les conclusions des études du DCCT, l’insulinothérapie intensive (multi-injections) a, d’une part, amélioré l’équilibre glycémique et, d’autre part, diminué l’incidence des complications microvasculaires, pour des valeurs d’hémoglobine glycosylée (HbA1C) inférieures à 8 %.
Un traitement qui permet de maintenir une HbA1c comprise entre 6,5 et 8%prévient efficacement le risque de microangiopathie sévère lié au déséquilibre chronique (2). Une enquête réalisée en France chez 2 579 patients diabétiques âgés de 1 à 19 ans montrait, au milieu des années 90, une HbA1c moyenne à 8,97 ± 1,98, bien supérieure aux objectifs de prévention des complications du diabète (1).
Les glycémies capillaires
La glycémie capillaire évalue, à un horaire donné, l’action de l’insuline injectée et permet d’en adapter la dose selon la prise alimentaire, l’activité physique…, et ne doit donc pas être systématiquement réalisée le matin au réveil et le soir au coucher. En effet, à ces horaires, rassurants pour la famille, les valeurs ne seront informatives que sur l’injection réalisée le soir avant le dîner. Au contraire, l’horaire des mesures glycémiques doit varier pour observer la réponse du patient dans différentes circonstances, à différents moments de la journée. Les objectifs glycémiques selon les moments de la journée et le type de schéma utilisé sont présentés dans le tableau 4. Une mesure de glycémie capillaire est aussi à réaliser, si possible, devant toute sensation d’hypoglycémie avant resucrage.
La technique
Les appareils de lecture glycémique ont considérablement évolué. Ils mesurent la glycémie par technique électrochimique ou fluorométrie, à partir d’une goutte de sang prélevée par capillarité sur la face latérale des doigts, par l’autopiqûeur (en épargnant la pince pouce-index).
Les lecteurs sont de plus en plus miniaturisés, d’un esthétisme proche de celui des téléphones portables, et nécessitent, pour les plus performants, de faibles quantités de sang (3 à 5 μl) pour exécuter rapidement (3 à 10 sec.) la mesure. Ils permettent en outre le stockage de dizaine de mesures en mémoire et sont souvent dotés de système informatique permettant la lecture de l’ensemble des mesures sur un graphique souvent très informatif. En l’absence de cette possibilité, il est nécessaire de reporter sur le carnet de surveillance les valeurs mesurées pour les analyser et les discuter en consultation. La mesure des glycémies en continu, ou “Holter glycémique”, fait l’objet de nombreuses études chez l’adulte et est utilisée ponctuellement chez certains jeunes patients suivis à l’hôpital dans l’attente de leur prise en charge par la Sécurité sociale. Ce dispositif est parfois couplé à la pompe à insuline, où cette dernière a le double rôle de capteur des valeurs glycémiques et de système d’administration d’insuline. Le capteur inséré sous la peau mesure les glycémies du liquide interstitiel et permet l’obtention d’une mesure toutes les 5minutes.
Ainsi, la lecture glycémique est facilitée à l’aide de diagrammes et participe à l’amélioration de l’équilibre glycémique. Ce dispositif peut aussi intégrer des alarmes de valeurs minimales ou maximales.
Des mesures glycémiques capillaires régulières sont nécessaires à la calibration du capteur.
