Au cours des dernières années on a assisté à une pression accrue du marché des tests biologiques auprès des médecins et même du grand public : le dosage des IgG dirigées contre des aliments (en particulier des IgG4) serait utile pour identifier les hypersensibilités, les intolérances, et les allergies alimentaires1. Ces affirmations, relayées par quelques études, ont semé le trouble dans l’esprit de certains allergologues et pédiatres. Plusieurs prises de position de sociétés savantes comme l’EAACI (European Academy of Allergy and Clinical Immunology), AAAAI (American Academy of Allergy Asthma and Immunology) et CSACI (Canadian Society of Allergy and Clinical Immunology) ne semblent pas les avoir dissipées puisque la question se pose toujours : « Est-ce que le dosage des IgG spécifiques des aliments est utile au diagnostic des allergies alimentaires ? ».
La terminologie peut être source de confusion
En 2001, une nouvelle nomenclature en allergologie a été recommandée par des experts internationaux de l’EAACI qui ont proposé d’utiliser le terme “hypersensibilité alimentaire”, pouvant être soit allergique soit non allergique, l’hypersensibilité allergique étant IgE-dépendante ou non-IgE-dépendante (figure 1, tableau I) (1).
Tous les allergologues savent que l’allergie alimentaire non-IgE dépendante est d’une grande rareté et que, dans leur pratique clinique, ils sont avant tout confrontés à des formes IgE-dépendantes (95 % et plus) (2). Presque 20 ans plus tôt, il était proposé de distinguer l’allergie alimentaire et les pseudo-allergies alimentaires (3), les mêmes symptômes (urticaire, vomissements, douleurs abdominales, asthme, anaphylaxie, etc.) pouvant aussi bien relever d’une allergie IgE-dépendante que de l’ingestion d’aliments riches en histamine ou histamino-libérateurs2. Même si elle n’est pas la bonne, la question posée est avant tout : « Est-ce que le dosage des IgG spécifiques des aliments est utile au diagnostic des allergies alimentaires en particulier IgE-dépendantes ? »
Quelques éléments de la littérature
En 2008, Stapel et al. (4) ont produit un document sur la position à adopter au sujet du dosage des IgG4 vis-à-vis des aliments. Il est utile de reprendre et de préciser certains de leurs arguments au vu des données de la littérature postérieures à la publication de ce rapport.
- IgG (IgG4) et histamino-libération
L’histoire de ces interrogations a commencé autour des années 1980 par des études montrant que, comme les IgE, les IgG (en particulier les IgG4) induisaient une libération d’histamine par les polynucléaires basophiles3 (5). Quelques nouvelles études sur ce thème ont confirmé ce rôle in vitro, mais sans déboucher sur des perspectives pratiques (6, 7)
- IgG4, immunothérapie et induction de tolérance alimentaire
Les études modernes portant sur l’immunothérapie spécifique vis-à-vis des allergènes usuels (acariens, pollens) et des venins d’hyménoptères ont montré une cinétique très particulière des tests cutanés et des concentrations sériques d’IgE et d’IgG témoignant de la modification du statut immunitaire de l’individu allergique que seule la désensibilisation est capable d’entraîner, comme un vaccin (8) :
• diminution de la positivité des tests cutanés (voire négativation surtout pour la désensibilisation aux venins d’hyménoptères) ;
• diminution profonde de la concentration sérique des IgE spécifiques ;
• augmentation des IgG4 spécifiques ; ces cinétiques (baisse des IgE et augmentation des IgG4) ont été particulièrement appréciées au cours des études portant sur l’immunothérapie par voie sublinguale (9).
Les cellules T régulatrices (Treg) induisent la production d’IgG4 par les cellules B (10). Les Treg produisent de l’IL-10 qui inhibe la production d’IgE et favorise la formation de complexes IgG4-allergènes et s’opposent à la présentation des antigènes (10, 11). Plus récemment, ces modifications immunologiques ont été observées au cours de plusieurs essais d’induction de tolérance alimentaire pour le lait de vache, l’œuf de poule et l’arachide (12-14). Dans l’étude de Ruiter et al. (15), l’acquisition de la tolérance au lait de vache et son maintien sont associés à des taux élevés d’IgG4 spécifiques, combinés à des taux bas d’IgE sériques spécifiques.
- Variété des réponses IgG vis-à-vis des aliments
IgG et maladies digestives
Dans leur revue critique, Stapel et al. (4) soulignent l’intérêt (relatif) de doser les IgG contre la gliadine en cas de suspicion de maladie cœliaque avec déficit en IgA.
Il en est de même au cours du syndrome du côlon irritable (SCI) (16). Dans cette étude, Atkinson et al. ont randomisé 150 patients atteints de SCI avec présence d’IgG anti-aliments en 2 groupes : les uns excluaient les aliments suspectés pendant 12 semaines, les autres ne faisaient aucune exclusion. Globalement, une réduction du score des symptômes de 10 % fut observée dans le premier groupe (p = 0,024) ; elle était de 26 % chez ceux qui avaient parfaitement observé le régime (p < 0,001) (16).
Toutefois, cette étude fut fortement contestée (17) :
• environ un tiers des patients ayant une SCI n’a pas d’intolérance alimentaire au cours de régimes stricts d’exclusion malgré la présence d’IgG vis-à-vis de divers aliments;
• 87 % des patients d’Atkinson avaient des taux élevés d’IgG contre les levures (Candida Spp.), alors que le pourcentage habituellement signalé dans la littérature varie entre 5,5 et 12 % ;
• les pourcentages de patients ayant des IgG contre l’œuf de poule, le lait de vache et la noix de cajou étaient également plus élevés et, inversement plus bas pour le chocolat et les agrumes, en référence aux données empiriques des régimes d’exclusion au cours du SCI ;
• le pourcentage d’améliorations après une exclusion alimentaire guidée par le dosage des IgG est très bas (10 %) (17).
Dans la conclusion de son commentaire, Hunter regrettait la confusion entre une étude dite scientifique et la promotion d’un dosage (17). D’autres études non contrôlées, sur de faibles effectifs ont donné des résultats variables (18, 19).
IgG et prédiction de l’allergie alimentaire
Plusieurs études ont été consacrées à la prédiction des allergies alimentaires.
La cinétique des IgG dirigées contre les aliments est particulière avec un pic précoce au cours des premières années de vie, suivi d’une baisse progressive vers l’âge de 8 ans. C’est pourquoi plusieurs auteurs ont essayé d’en tirer avantage pour la détection précoce des “hypersensibilités alimentaires” plus tôt qu’ils n’auraient pu le faire avec les IgE dont la cinétique est décalée, plus tardive que celle des IgG (20, 21).
• Calkhoven et al. (22) ont testé l’hypothèse selon laquelle les enfants ayant une réponse IgG élevée (IgG1 et/ou IgG4) contre les aliments auraient un risque accru de se sensibiliser contre les pneumallergènes. Par-mi 106 enfants de 12 à 16 ans ayant des IgG vis-à-vis de divers aliments, des réponses IgE contre les pneumallergènes sont apparues chez 54 (51%) d’entre eux. Cette prédiction était plus importante pour les allergies polliniques que pour les allergies aux acariens.
• Eysink et al. (23) ont effectué une étude similaire chez 120 enfants atopiques (58 avec eczéma) âgés de 1 an comparés à un groupe de 144 non atopiques. Dans l’ensemble les enfants atopiques avaient plus sou-vent des taux élevés d’IgG (ELISA) vis-à-vis des aliments que les non atopiques. La présence d’IgG contre l’œuf (OR 7,50), un mélange de blé et de riz (OR 4,79), et l’orange était plus étroitement associée à la présence d’IgE dirigées contre les pneumallergènes (chat, chien, acariens, œuf, lait). L’intérêt de détecter ce type d’association n’apparaît pas clairement au lecteur, d’autant que, dans les figures reproduites, des taux élevés d’IgG et d’IgG4 sont observés aussi bien chez les atopiques que chez les non atopiques…
• Plus récemment Ito et al. (24) insistent sur l’association étroite entre des IgE contre la caséine et l’allergie aux protéines du lait de vache (APLV). Soixante et un enfants atteints d’APLV ont des IgE dirigées contre le lait, la caséine et la bêtalactoglobuline comparés à 22 enfants exempts d’APLV, ce qui n’est pas surprenant ! Tous les enfants atteints d’APLV (excepté un seul) ont des IgE anti-caséine supérieures à 6,6 kUA/l. Chez les enfants exempts d’APLV, les IgG4 dirigées contre la caséine sont plus élevées que chez les enfants atteints d’APLV ce qui, pour les auteurs, témoignerait du rôle protecteur de ces IgG4 contre l’APLV. En pratique, on se demande quelle peut être l’utilité de prescrire un tel dosage.
• Toujours en 2012, Okamoto et al. (25) ont testé l’intérêt du dosage des IgG4s spécifiques du blanc d’œuf pour prévoir le résultat du test de provocation par voie orale (TPO). Soixante-quatre (62 %) sur 105 TPO étaient positifs pour l’œuf entier. L’aire sous la courbe (ASC) était de 0,609 (pour les IgE), de 0,724 (pour les IgG4) et 0,846 (pour le rapport IgE/IgG4). C’est donc le ratio IgE/ IgG4 qui est le plus performant pour prédire un TPO positif (25).
Il suffit de connaître un peu la littérature pour savoir que de nombreux index prédictifs ont été proposés tels que les IgEs (26), les prick-tests (27), les IgEs + les prick tests (28), les atopy patch tests + les prick tests (29). Mais ces index prédictifs doivent être maniés avec précaution en fonction de chaque équipe (d’où les nombreuses publications), du recrutement, de chaque allergène, de l’âge des patients et de la mode. Ainsi, certains index prédictifs sont abandonnés par plusieurs équipes (atopy patch tests + prick tests).
- Position de l’EAACI
Stapel et al. (4) ont dosé les IgE et IgG4 de 13 laborantins sains vis-àvis de plusieurs aliments (lait, œuf, arachide, blé, banane, orange, riz, pomme de terre, porc). Des IgG4 furent détectées dans tous les échantillons sanguins. Leurs taux étaient sans rapport avec ceux des IgE dirigées contre ces aliments, et sans signification clinique.
La présence d’IgG4 contre un aliment ne constitue pas, en soi, un argument en faveur d’une allergie à cet aliment ; elle traduit simplement le contact avec cet aliment, plutôt prolongé. Toutefois, s’il existe un trouble de la perméabilité intestinale, les IgG4 pourraient éventuellement réagir, selon certains auteurs, entraînant une réponse immunologique (4) avec éventuelle histaminolibération (5-7).
Chez les apiculteurs fréquemment piqués par les abeilles la réponse dominante est de type IgG (90 % de ces IgG appartenant aux IgG4). D’ailleurs, ces sujets ne développent pas (ou exceptionnellement) des réactions allergiques après de nouvelles piqûres. Au cours de l’immunothérapie spécifique aux acariens, aux pollens et plus encore de la désensibilisation aux venins d’hyménoptères, la présence d’IgG4 traduit globalement l’efficacité de ce traitement avec la négativation des tests cutanés. Toutefois, étant donnée la grande dispersion des résultats, le dosage des IgG4 spécifiques n’est pas recommandé pour apprécier individuellement le résultat d’une désensibilisation, en particulier aux venins d’hyménoptères.
- Au total
Les IgG et les IgG4 dirigées contre les aliments traduisent simplement une exposition aux allergènes. Leur présence n’est pas pathologique mais, au contraire, plutôt bénéfique.
Ces faits sont en accord avec les données récentes concernant les études sur les inductions de la tolérance alimentaire (lait de vache, œuf de poule, arachide) par voie sublinguale ou orale (12-15, 30).
Commentaires
Malgré la prise de position de l’EAACI (4) la pression concernant l’intérêt diagnostique du dosage des IgG (IgG4) anti-alimentaires semble s’être maintenue, si bien que plusieurs sociétés savantes ont publié de nouvelles recommandations.
- Soutien de l’AAAAI aux recommandations de l’EAACI
Le comité des réactions adverses aux aliments soutient le texte de l’EAACI. Il rappelle que les tests du diagnostic allergologique doivent être basés sur des preuves scientifiques (31). En l’absence de ces preuves, le malade est exposé à une mauvaise prise en charge et à des répercussions sur sa qualité de vie, en particulier induites par des régimes d’exclusion inappropriés (31).
La présence d’IgG anti-aliments, en particulier d’IgG4, ne signifie pas nécessairement que le patient est allergique à un aliment ou ne le tolère pas, mais constitue une réaction physiologique du système immunitaire (31).
L’AAAAI insiste sur 6 points concernant le diagnostic de l’allergie alimentaire (tableau 1).
- Recommandations canadiennes de la CSACI
La CSACI est soucieuse au sujet du marketing accru pour les tests de détection des IgG dirigées contre les aliments supposés identifier les sensibilités, intolérances et allergies alimentaires. Ces tests non validés sont souvent proposés par les pratiquants de médecines alternatives, dites “globales”, ou même directement au consommateur par des chaînes de pharmacies. Le CSACI, comme l’AAAAI, souligne que ces tests ne sont pas validés par la médecine basée sur les preuves.
La CSACI rappelle que la présence d’IgG (IgG4) vis-à-vis des aliments est une réaction normale du système immunitaire de l’enfant et de l’adulte sain (32).
La mise en garde du CSACI s’articule autour de 5 points :
• ces tests largement disponibles au Canada sont proposés par une kyrielle de fournisseurs de médecines alternatives, des cliniques paramédicales, et quelques médecins ;
• un kit peut être vendu directement à un client dans une pharmacie ;
• certaines stratégies consistent à placer des outils promotionnels dans la salle d’attente des médecins à leur insu ;
• les prix varient entre 400 et 700 dollars canadiens et certaines mutuelles remboursent le tiers payant malgré l’absence de preuves scientifiques de leur utilité ;
• les régimes d’exclusion inappropriés peuvent induire des troubles de la croissance et même une malnutrition en particulier lorsque des aliments essentiels comme le blé, les œufs et d’autres aliments usuels sont exclus (5).
Le CSACI rappelle enfin qu’aucun test sanguin quel qu’il soit ne peut se substituer à la consultation d’un médecin expérimenté et accrédité pour le diagnostic et la prise en charge des allergies alimentaires comme un allergologue/immunologiste (32).
- Recommandations individuelles de spécialistes
Elana Lavine (33), l’une des 4 signa-taires du texte du CSACI, reprend les recommandations canadiennes et, surtout, les illustre par deux cas cliniques édifiants.
• Le premier concernait un homme de 35 ans atteint de rhumatisme psoriasique. Après avoir commencé un traitement par méthotrexate, il sollicita l’avis d’un thérapeute holistique4 qui lui suggéra de rechercher une hypersensibilité alimentaire à l’aide d’un test sanguin. Celui-ci mit en cause le lait, les produits laitiers, le blé, les œufs, et plusieurs autres aliments. De plus, il lui fut indiqué que, dans la me-sure où l’intolérance alimentaire était une affection héréditaire, il devrait envisager de tester aussi sa petite fille, bien qu’en bonne santé (33) !
• Le second cas était celui d’une fillette de 4 ans, qui avait des éruptions prurigineuses des plis de flexion. Sa mère, doutant de la sûreté des corticoïdes topiques, les utilisait parcimonieusement. Elle prit aussi l’avis d’un thérapeute holistique qui proposa un test sanguin « apte à diagnostiquer les allergies » chez cette fillette atteinte d’eczéma. La positivité de plusieurs résultats fit supprimer de nombreux aliments dont les œufs. Problème : les patients étaient végétariens et les œufs étaient la composante majeure de leur alimentation (33) !
Ces deux observations se passent de commentaires. Nul doute que les patients atteints d’affections aussi diverses que les affections du spectre autistique, les colopathies et le côlon irritable, le syndrome de fatigue chronique, les fibromyalgies (etc.) seront des cibles privilégiées…
- Situation en Europe
Le lecteur pourra s’apercevoir que les “tests IgG alimentaires” foisonnent sur la toile. La requête « Tests IgG aliments » faite sur Google fournit 127 000 résultats avec de nombreux sites français, francophones et euro-péens. On peut lire en substance que « des taux d’IgG élevés contre des aliments ont permis d’incriminer des aliments dont l’éviction a pu améliorer voire faire disparaître. les symptômes d’affections aussi diverses que le syndrome du côlon irritable, les migraines, l’eczéma, l’asthme, les infections ORL, la polyarthrite rhumatoïde, l’obésité et l’athérosclérose » 5, 6. Bigre ! La lecture de quelques blogs est édifiante7. Sauf erreur, à notre connaissance, il ne semble pas que les sociétés savantes françaises aient encore publié leurs recommandations…
Conclusions
Des trousses pour le dosage des IgG (IgG4) dirigées contre les aliments sont largement disponibles dans plusieurs pays, proposés directement aux consommateurs par la publicité, le prosélytisme, l’abus de faiblesse, etc. Ces tests, disponibles auprès de chaînes pharmaceutiques ou sur internet sont conseillés par des “thérapeutes holistiques”, des guérisseurs, des gourous, certains paramédicaux, parfois des médecins. Ils coûtent entre 400 et 700 dollars canadiens (ou équivalents). Un kit peut être vendu directement à un “client” au Canada. Les sociétés savantes (EAACI, AAAAI, CSACI) ont mis en garde contre ces tests qui ne sont pas scientifiquement validés par les méthodes d’évaluation basées sur les preuves. La positivité de leurs résultats peut induire des troubles de la croissance et une malnutrition lorsque des aliments essentiels sont exclus. Globalement la présence, dans le sérum d’un individu, d’IgG (IgG4) dirigées contre les aliments est la traduction d’une exposition aux allergènes. Leur présence n’est pas pathologique, mais au contraire plutôt bénéfique. Plus généralement, aucun test sanguin (quel qu’il soit) ne peut se substituer à la consultation d’un médecin expérimenté (allergologue) pour le diagnostic et la prise en charge des allergies alimentaires.
1. Les ambiguïtés terminologiques ne sont pas faites pour simplifier la question posée !
2. Selon l’expérience professionnelle, il y aurait une fausse allergie alimentaire pour 3 vraies, mais cette estimation n’est pas fiable car, à ce jour, aucune étude spécifique n’a été réalisée à notre connaissance.
3. Initialement dénommées short term sensiti- zing IgG.
4. Holiste, holistique : La médecine holistique est une pratique visant à traiter la personne de façon globale (le corps et l’esprit) et non pas seulement la partie affectée par les symptômes. Dans les deux cas présentés on doit pouvoir assimiler le terme de holistic care provider (litt. “dispensateur de soins globaux”) à celui de “gourou”.
5. http://www.votredietetique.com/Exploration-biologique-des.html (consulté le 2 janvier 2013)
6. http://www.intolsante.com/intolerance-alimentaire/test-intolerance-alimentaire-imupro.html (consulté le 2 janvier 2013)
7. http://forum.doctissimo.fr/nutrition/allergies- alimentaires/candidose-recherche-solution-sujet_2124_1.htm (consulté le 2 janvier 2013)
