La bronchiolite aiguë du nourrisson est une maladie virale habituellement spontanément résolutive et qui est le plus souvent liée à une infection par le virus respiratoire syncitial (VRS). Il s’agit de l’infection respiratoire basse la plus fréquente dans les premières années de vie et l’atteinte est le plus souvent légère à modérée. Toutefois, certains nourrissons développent une maladie plus sévère et environ 1 % des nourrissons atteints et sans antécédent particulier doivent être hospitalisés (1-3). Des études récentes ont montré que l’incidence annuelle des hospitalisations pour une pathologie liée au VRS se situait entre 5 et 17 pour 1 000 nourrissons âgés de moins de 12 mois (4, 5).
Un diagnostic facile… le plus souvent
Les symptômes respiratoires sont la conséquence d’une obstruction bronchiolaire due à un oedème inflammatoire des petites voies aériennes, avec accumulation de mucus et de débris cellulaires secondaires à la nécrose respiratoire causée par le virus (6-8).
Après une rhinite ou rhinopharyngite aiguë peu fébrile 24 à 48 heures précédant la phase d’état, apparaît une bronchiolite dans 20 % des cas.
Après une rhinite ou rhinopharyngite aiguë peu fébrile 24 à 48 heures précédant la phase d’état, apparaît une bronchiolite dans 20 % des cas.
Le diagnostic est évident cliniquement, le plus souvent sous la forme d’une détresse respiratoire sifflante du nourrisson.
Attention toutefois aux formes peu bruyantes à thorax distendu, voire même aux malaises du nourrisson révélant une bronchiolite sans wheezing ni sibilants.
Attention toutefois aux formes peu bruyantes à thorax distendu, voire même aux malaises du nourrisson révélant une bronchiolite sans wheezing ni sibilants.
Rappelons la particularité pédiatrique des troubles digestifs de cette pathologie respiratoire :
- toux émétisante ou vomissements isolés parfois à l’origine de fausses routes ;
- difficultés d’alimentation secondaires à la dyspnée et à l’encombrement ;
- et parfois diarrhée.
Ces troubles digestifs peuvent occasionner une déshydratation qu’il faut prévenir. En effet, ces pertes digestives s’ajoutent aux pertes accumulées par les sécrétions bronchiques. De plus, la déshydratation peut entraîner la formation de bouchon muqueux aggravant la détresse respiratoire.
Quelle attitude devant un diagnostic de bronchiolite aiguë ?
En ambulatoire, les examens complémentaires sont inutiles devant une bronchiolite commune.
Hospitaliser ou pas ?
La première question à se poser est de savoir s’il est nécessaire ou non d’hospitaliser le nourrisson (tableaux 1 et 2). La Conférence de consensus de 2000 est toujours d’actualité pour nous guider. Il convient néanmoins toujours de rechercher par l’interrogatoire des parents un éventuel “syndrome de pénétration” qui imposerait l’hospitalisation.
Un traitement symptomatique
Le traitement de la bronchiolite aiguë du nourrisson est essentiellement symptomatique.
La kinésithérapie a-t-elle encore une place ?
La question de l’efficacité de la kinésithérapie est encore débattue.
L’objectif de cette technique est de faciliter le drainage et l’élimination des secrétions trachéo-bronchiques. Le but ultime de la kinésithérapie est de diminuer l’obstruction des voies aériennes et, ce faisant, de diminuer la résistance et ainsi d’améliorer les échanges gazeux, ce qui permet de diminuer le travail respiratoire.
L’objectif de cette technique est de faciliter le drainage et l’élimination des secrétions trachéo-bronchiques. Le but ultime de la kinésithérapie est de diminuer l’obstruction des voies aériennes et, ce faisant, de diminuer la résistance et ainsi d’améliorer les échanges gazeux, ce qui permet de diminuer le travail respiratoire.
- Les recommandations internationales ne préconisent pas la kinésithérapie respiratoire dans la prise en charge des nourrissons atteints de bronchiolite aiguë (9, 10). Ces recommandations sont basées sur une revue récente de la Cochrane Data Base, dont l’analyse de trois essais cliniques (11) ne permet pas de répondre définitivement à la question de l’efficacité de cette technique, et ce pour plusieurs raisons.
Une des raisons principales est que ces études évaluaient des techniques de kinésithérapie respiratoire basées sur la percussion et les vibrations. Ces techniques diffèrent énormément de la technique de l’augmentation du flux expiratoire (AFE) associée à la toux provoquée (TP) qui semble plus appropriée dans ce contexte. L’AFE a pour objectif de drainer les voies aériennes distales, alors que la TP est reconnue pour faciliter la désobstruction des voies aériennes proximales de plus gros calibre (12, 13). Au cours de l’AFE, la compression manuelle du thorax du nourrisson vise à faciliter le drainage du mucus par la génération d’un débit aérien maximal à bas volume pulmonaire dans les voies aériennes distales (comme lors de la technique d’exploration fonctionnelle respiratoire utilisant la compression thoracique rapide) (14-16).
- La Conférence de consensus française sur la prise en charge de la bronchiolite aiguë du nourrisson recommande l’utilisation de la kinésithérapie respiratoire utilisant la technique de l’AFE + TP (17). Bien que la pratique de l’AFE + TP soit très fréquente en France pour tous les nourrissons atteints de bronchiolite aiguë (82,5 % à 99 %) (18), l’efficacité de cette technique n’avait jamais été évaluée.
Jusqu’à présent, une étude multicentrique française, randomisée, contrôlée, chez des nourrissons précédemment sains et hospitalisés pour une première bronchiolite aiguë n’a pas permis de montrer une réduction du délai de guérison des nourrissons hospitalisés pour première bronchiolite par la réalisation de kinésithérapie respiratoire avec augmentation de flux expiratoire et de toux provoquée à raison de trois séances par jour. Ces résultats ne permettent pas de soutenir la réalisation en pratique courante de kinésithérapie respiratoire chez les nourrissons hospitalisés pour bronchiolite aiguë.
Ces conclusions ne peuvent toutefois pas être extrapolées aux nourrissons qui ont une bronchiolite aiguë peu à modérément sévère.
D’autres études sont nécessaires pour évaluer l’effet de la kinésithérapie respiratoire chez les nourrissons traités en ambulatoire et n’ayant pas d’histoire familiale d’atopie.
Quelles mesures préventives ?
Les mesures individuelles
Il n’existe pas de vaccin anti-VRS.
Un anticorps monoclonal anti-VRS (Synagis®) peut être prescrit pendant les 2 premiers hivers, à raison d’une injection par mois entre octobre et février.
L’indication est limitée selon l’avis HAS 2006 :
- aux enfants nés à 35 semaines d’âge gestationnel ou moins et âgés de moins de 6 mois au début de l’épidémie saisonnière à VRS ;
- aux enfants de moins de 2 ans qui ont nécessité un traitement pour dysplasie bronchopulmonaire au cours des 6 derniers mois ;
- aux enfants de moins de 2 ans atteints d’une cardiopathie congénitale avec retentissement hémodynamique.
Les mesures communes
- Lavages des mains avec une solution hydro-alcoolique avant de prendre un nourrisson dans les bras.
- Eviter pour un adulte “enrhumé” d’embrasser un nourrisson sur le visage ou les mains, ou port d’un masque.
- Eviction du tabagisme passif.
Le traitement en ambulatoire
Les prescriptions systématiques
- Désobstruction nasale : c’est le pilier essentiel nécessitant une explication et une démonstration aux parents.
- Position de couchage en proclive dorsal à 30°, tête en légère extension.
- Alimentation fractionnée et épaississement des biberons.
- Même en cas de régurgitations, il n’y a pas lieu de prescrire de traitement médicamenteux anti-reflux.
- Hydratation suffisante pour éviter les bouchons muqueux.
- Supprimer les nuisances (tabagisme passif, pollution).
- Antitpyrétiques si nécessaire.
Les prescriptions selon le contexte
La kinésithérapie respiratoire
A discuter uniquement en ambulatoire, par manoeuvre d’accélération du flux expiratoire à la phase “sécrétante” : efficacité non démontrée en milieu hospitalier, mais elle permet une surveillance adéquate en ambulatoire par le kinésithérapeute.
Les indications de l’antibiothérapie par amoxicilline
- Une otite moyenne aiguë purulente associée ;
- une T° > 38,5 °C persistante plus de 3 jours ;
- un foyer pulmonaire radiologiquement documenté ;
- une pathologie pulmonaire ou cardiaque sous-jacente ;
- une élévation de la CRP ou une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles.
Les traitements non indiqués
- La corticothérapie ou les bronchodilatateurs, lors du premier épisode : aucun effet n’a été démontré.
- Les antitussifs, les sédatifs, les mucolytiques et mucorégulateurs : ils sont strictement contre-indiqués selon les recommandations Afssaps 2011 (19).