Le Congrès Francophone d’Allergologie (CFA), qui a lieu chaque année au printemps, permet de dresser l’état de la discipline. Si, cette année, le fil rouge était le traitement des allergies, tous les aspects étaient abordés, en particulier les allergies alimentaires, qui constituent toujours l’une des préoccupations les plus importantes des pédiatres et des allergologues. Voici quelques-uns des faits marquants du CFA 2014 sur le diagnostic et le traitement des allergies alimentaires.
Pr Guy Dutau (Pédiatre, Pneumologue, Allergologue, Toulouse)
Les individus atteints d’anaphylaxie d’effort avec allergie au blé peuvent-ils consommer des blés hypoallergéniques ?
Décrite d’abord en 1979 par Maulitz et al. [1], en 1980 par Sheffer et Austen [2], puis par Kidd et al. [3], l’AIEPIA est une forme particulière d’anaphylaxie d’effort.
Les symptômes ne surviennent que si l’effort et l’ingestion d’un aliment auquel le patient est sensibilisé sont associés, l’ingestion de l’aliment précédant le plus souvent l’effort, suffisamment intense et prolongé, de type endurance1. L’effort seul ou l’ingestion de l’aliment seul ne provoquent aucun symptôme.
L’AIEPIA atteint les enfants, même de moins de 6-8 ans, surtout les adolescents et les adultes jeunes.
Le blé est en cause dans 7,3 % des anaphylaxies alimentaires sévères [4]. L’un des allergènes du blé, l’oméga 5-gliadine ou Tri a 19, est l’un des allergènes alimentaires le plus souvent impliqués au cours de l’AIEPIA [4-6], sa responsabilité ayant été reconnue dès 1984 par Sabbah et Drouet [4] sous la forme de pain ou de pâtes alimentaires2.
La sensibilité et la spécificité du dosage des IgEs dirigées contre le recombinant rTri a 19 dépassent 80 % chez les sujets atteints d’AIEPIA au blé [6].
- Denery-Papini [7] se demande si l’on pourrait sélectionner des blés hypoallergéniques consommables par les sujets atteints d’AIEPIA car l’IgE-réactivité in vitro de ces blés est très diminuée. Les patients pourraient être tentés de consommer des espèces anciennes de blé : engrain ou petite épeautre (Triticum monococcum), épeautre (Triticum spelta), Kamut™ 3 [7].
En fait, bien qu’hypoallergéniques, ces blés expriment les oméga 5-gliadines comme les blés actuels [6]. Des cas d’AA à l’épeautre et au Kamuth™ sont connus [8].
A retenir
Les sujets atteints d’AIEPIA au blé doivent donc s’abstenir de consommer du blé et respecter la règle des 4 heures entre la prise d’un repas et la pratique d’un exercice physique [9].
Etude MIRABEL (Approche intégrée pour l’évaluation du risque et des coûts/bénéfices liés aux allergènes alimentaires)
L’étude MIRABEL était basée sur l’évaluation d’une population de près de 700 enfants atteints d’AA à l’arachide, l’importance de cet effectif étant le gage de résultats précieux à venir [10].
Parmi ces 680 enfants, 501 étaient réellement allergiques à l’arachide (16 % n’ayant qu’une sensibilisation avec PT et ou dosages d’IgEs positifs). Ils avaient moins de 12 ans (74 %), avec une prédominance de garçons (63 % : sex ratio M/F à 2,33), 28 % avaient présenté des réactions graves : choc anaphylactique (3 %), réaction systémique sérieuse (14 %), asthme aigu (3 %), oedème laryngé (8 %).
L’incidence des réactions sévères augmentait avec l’âge : 20 % avant 12 ans, 33,5 % après 12 ans.
Les pathologies associées étaient fréquentes : DA (77 %), asthme (67 %), RA (59 %) [10].
Dans 30 cas (4,4 %), une réaction à l’inhalation de particules allergéniques d’arachide était associée. Trente enfants avaient des réactions à l’inhalation d’allergènes, ce qui est en accord avec les données de la littérature [11].
Les TPO étaient positifs chez 68 % des sujets sensibilisés, masquant une “allergie latente”, et chez 84 % des allergiques [10].
La dose réactogène allait de moins de 5 mg (0,5 %), de 5 à 49 mg (24 %), de 50 à 99 mg (7,5 %) et supérieure à 100 mg (55 %) [10].
A retenir
Cette étude confirme la diversité des AA à l’arachide chez l’enfant avec divers phénotypes cliniques selon la gravité des symptômes et les doses réactogènes allant de 5 mg à plus de 100 mg. Près de 5 % des patients atteints d’AA à l’arachide par ingestion développent aussi des symptômes à l’inhalation de particules allergéniques de cacahuètes et/ou un contact manuel, traduisant un seuil réactogène bas4 [11-14].
La diversité de consommation des fromages pendant la petite enfance protège-t-elle contre la survenue ultérieure d’allergies ?
A l’inverse des recommandations naguère préconisées pour l’alimentation de l’enfant, en particulier à risque allergique, on pense aujourd’hui qu’une diversité alimentaire importante et précoce est l’un des meilleurs facteurs protecteurs vis-à-vis de l’apparition des maladies allergiques [15, 16], en accord avec la théorie hygiéniste de l’allergie [17].
- Dans une étude précédente de Roduit et al. [15] portant sur 1 041 enfants suivis jusqu’à l’âge de 4 ans, la diversité d’introduction des aliments solides au cours de la première année était associée à une diminution du risque de DA (OR : 0,76 ; IC95%: 0,65- 0,88) pour chaque aliment introduit. De plus, le risque de DA diminuait encore si les nourrissons consommaient des yogourts au cours de la première année de vie (OR : 0,41 ; IC95% : 0,23-0,73) [15].
- Une nouvelle étude de Roduit et al. [18] confirme ces résultats pour l’asthme : le risque d’asthme diminue si la diversification alimentaire est précoce et si le nourrisson consomme des yogourts au cours de la première année de vie (OR : 0,74 ; IC95% : 0,61-0,89). Cet effet bénéfique est également présent pour l’AA. L’une des explications viendrait d’une expression accrue de la FOXP3 (Forkhead Box Protein) et d’une diminution de l’expression de la transcription d’epsilon germline C des cellules B [19].
- Dans l’étude de Chauveau et al. [16], les effets d’une consommation variée de fromages, connus pour leur richesse en microorganismes, au cours de la petite enfance est associée à un effet protecteur sur le risque de DA à 6 ans. L’étude PATURE (Protection de l’allergie, étude du milieu rural et de son environnement) porte sur 5 pays européens (France, Allemagne, Autriche, Suisse, Finlande) et 941 enfants.
Les fromages sont classés en 6 catégories (à pâte dure, semi-pressée, molle, bleu, frais, de ferme).
La diversité de consommation à 18 mois (DC18) est définie par le nombre de catégories de fromages consommés.
L’effet éventuel a été évalué par la fréquence de la DA et des AA confirmées par un diagnostic médical rapporté par les parents.
Résultats principaux, à l’âge de 6 ans : la DC18 est associée à un effet protecteur significatif (p < 0,005) vis-à-vis de la DA (OR : 0,605 ; IC95% : 0,449-0,815) ainsi que vis-à-vis des AA (OR : 0,74 ; IC95% : 0,343-0,990) [16].
Les mêmes résultats furent obtenus après ajustement des facteurs confondants (diversité alimentaire à 1 an, environnement fermier, atopie personnelle et familiale) [16].
A retenir
La consommation d’une diversité importante de fromages avant l’âge de 18 mois semble avoir un effet protecteur vis-à-vis de la DA et de l’AA en population générale à l’âge de 6 ans, indépendamment de la diversité de l’alimentation à cet âge [16]. Au début du XXIe siècle, la France produit 350 à 400 types de fromages, dont une quarantaine sont protégés par une appellation d’origine contrôlée [20]. Il faudrait mettre à profit cette diversité !
L’entomophagie et le risque allergique des insectes pour la population humaine
En 2050 la population mondiale sera de 9 milliards d’individus et, à comportement alimentaire inchangé, il faudra 1,7 fois plus de protéines pour nourrir cette population.
Il est prévu que l’on consommera des aliments à base d’insectes dont on sait qu’ils sont très riches en protéines.
Les insectes “programmés à cet usage” sont des broyats de vers de farine (Tenebrio molitor) et de grillons (Acheta domesticus, Grillus campestris), ainsi que des larves cuites de Tenebrio molitor et de grillons.
- Une étude récente a montré que, parmi 29 laborantins d’un laboratoire d’entomologie, 5 individus (23,8 %) étaient sensibilisés avec positivité des PT et/ou des dosages d’IgEs à un ou plusieurs des allergènes sus-indiqués [21]. Ces travaux se poursuivent chez des consultants tout venant d’une consultation d’allergologie [21]. Les allergènes en cause sont principalement la tropomyosine et l’argininekinase, panallergènes communs aux insectes, aux acariens, aux crustacés, aux mollusques, etc., ce qui explique la possibilité de réactions croisées [22].
On lira avec profit deux autres articles sur ce thème d’avenir [22-25].
A retenir
Avant de connaître le risque allergique exact d’une alimentation comportant des protéines issues d’insectes, il est prudent de conseiller aux allergiques aux acariens, aux crustacés ou aux mollusques d’éviter ces “nouveaux aliments”. Toutefois, l’entomophagie5 est un phénomène culturel pour de nombreux peuples. Elle est également latente.
Allergie aux laits de chèvre et de brebis
Les 14 cas d’allergie aux laits caprins sans APLV rapportés par Alauzer et Bourrier [26] concernaient des enfants âgés de 2 à 12 ans (moyenne 6,4 ans), surtout des garçons (9 cas), porteurs de symptômes sévères (8 cas d’anaphylaxie).
Soixante et un pour-cent des réactions étaient graves. Le PT au lait de chèvre et/ou de brebis était toujours positif de 5 à 12 mm, et les IgEs vis-à-vis du lait de chèvre allaient de 2,36 à plus de 100 KUA/l (en moyenne 47 KUA/l).
Six enfants avaient développé 2 à 4 épisodes avant que le diagnostic ne soit établi. Aucun enfant n’avait de sensibilisation au lait de vache. Tous avaient des antécédents personnels d’atopie, souvent multiples.
Cette allergie potentiellement sévère, connue depuis 1995 [27], peut être très grave et des cas mortels ont été rapportés.
Dans une étude récente sur 58 enfants atteints d’APLV traités par ITA au lait de vache, 26 % avaient également une allergie au lait de chèvre et ou de brebis. L’immunothérapie au lait de vache ne confère aucune protection contre les AA aux laits d’autres mammifères.
A retenir
La fréquence de l’AA au lait de chèvre et de brebis semble en augmentation. C’est une allergie sévère qui justifie la prescription d’un stylo auto-injecteur d’adrénaline [26].
Allergie à la noisette : la présence d’IgE sériques vis-à-vis des allergènes recombinants rCor a 9 et rCor a 14 est associée à des réactions cliniques sévères
L’allergie à la noisette (Coryllus avellana ; angl. : hazelnut), de la famille des Corylacées (Bétulacées), se manifeste par des symptômes bénins (SAO) à sévères (anaphylaxie et choc anaphylactique).
Les allergènes de la noisette, très nombreux, sont au nombre d’une quinzaine, l’allergène majeur Cor a 1 étant analogue à l’allergène majeur du bouleau (Bet v 1). Parmi 115 cas de réactions sévères aux fruits à coque colligés en mai 2010 par le CICBAA, 27 (23,5 %) étaient dus à la noisette [28].
- Garnier et al. [29] ont étudié 41 enfants allergiques à la noisette, âgés en moyenne de 8 ans (69 % de garçons), répartis en 2 groupes : groupe I (29 enfants ayant présenté des réactions sévères) et groupe II (12 enfants ayant un SAO). Les IgEs ont été dosées contre rCor a 1, rCor a 8, rCor a 9 et rCor a 14. La fréquence des dosages positifs était la suivante : rCor a 1 (37 %), rCor a 9 (56 %) et rCor a 14 (73 %). Les enfants du groupe I étaient tous sensibilisés à rCor a 9 et rCor a 14. Ceux du groupe II étaient tous sensibilisés à rCor a 1 (dont 61 % uniquement à cet allergène recombinant) : aucun n’était sensibilisé à la fois à rCor a 9 et rCor a 14.
A retenir
La présence d’IgEs dirigées contre les allergènes moléculaires rCor a 9 et rCor a 14 est donc associée à des symptômes sévères. Les réactions légères à modérées sont préférentiellement associées à la présence d’IgEs dirigées contre rCor a 1.
Peut-on induire une tolérance alimentaire chez les enfants atteints d’allergie au lait de vache ou à l’arachide ?
Depuis quelques années, l’immunothérapie orale (ITO) aux aliments (lait de vache, oeuf de poule, arachide, noisette) a modifié la prise en charge thérapeutique des AA qui, naguère, était uniquement basée sur l’éviction des allergènes responsables et la prescription d’une trousse d’urgence pour parer aux réactions par ingestion accidentelle.
- Par convention, la désensibilisation est définie comme une diminution de la réactivité à un aliment6, mais cet effet doit être maintenu par la consommation régulière de l’aliment.
- La tolérance est une véritable guérison qui persiste après l’arrêt de la phase de maintenance (ou d’entretien) de l’ITO [30, 31]. La distinction stricte entre la désensibilisation et la tolérance reste parfois difficile.
Immunothérapie au lait de vache
Soixante dix-huit pour-cent des enfants atteints d’APLV guérissent pendant les 6 premières années de vie, faisant spontanément l’acquisition de la tolérance au lait. Les autres continuent à présenter des symptômes souvent sévères et une importante altération de la qualité de vie car l’éviction est difficile.
La revue de Santos et al. [30] montre que l’ITO7 au lait de vache est efficace dans la plupart des cas persistants d’APLV, même sévères. L’ITO est proposée à tous les patients âgés de plus de 5 ans atteints d’APLV qui, après cet âge, ont de faibles chances de guérison spontanée.
Les protocoles comportent une phase d’induction ou phase d’escalade (rush)8 en milieu spécialisé, en commençant par des doses faibles (0,02 à 0,8 mg de protéines de lait), diluées, pour arriver à 2 ml de lait pur au bout de 2 jours à plusieurs semaines, et atteindre une dose cible de 150 à 200 ml (ou une dose plus faible mais tolérée par le patient).
Pendant la phase d’entretien ou phase de maintenance, cette dose est consommée de façon quotidienne.
On ne connaît pas encore la durée optimale des régimes d’entretien qui varient selon les protocoles, les équipes et les patients. Certains patients peuvent perdre le bénéfice de l’ITO avec le temps. Il existe des alternatives à l’ITO au lait cru : l’immunothérapie sublinguale, l’ITO au lait cuit [in : 30].
Immunothérapie et allergie à l’arachide
Les chances de guérison spontanée de l’AA à l’arachide sont faibles (10 à 20 % des cas), comme pour les fruits à coque (10 %) [21, 32].
L’ITO s’adresse aux enfants (et aux adultes) ayant une allergie persistante prouvée par un TPO. Non dépourvue de risques, elle doit être réalisée par des équipes expérimentées, pour des patients et des familles motivées.
Elle peut débuter très tôt car les meilleurs résultats sont observés chez les jeunes enfants. Comme pour l’ITO au lait de vache (ou à l’oeuf), elle se déroule en deux phases, d’induction puis de maintenance, après détermination de la dose réactogène (dose seuil d’apparition des symptômes).
Un second TPO est réalisé en général au bout de 6 mois. La majorité des patients s’est améliorée, le seuil réactogène doublant pour les deux tiers d’entre eux. La phase de maintenance peut durer jusqu’à plusieurs années [in : 32].
Les patients atteints d’AA à l’arachide ayant un asthme et/ou des symptômes sévères et/ou une anaphylaxie sont exclus dans certaines études. Au contraire, les patients avec anaphylaxie (ceux qui auraient le plus besoin d’une ITO) sont inclus dans d’autres.
- Anagnostou et al. [33] ont comparé une “immunothérapie active” (prise de farine d’arachide) à une “immunothérapie placebo” chez 104 enfants et adolescents âgés de 7 à 16 ans, présentant une AA à l’arachide certaine :
– symptômes cliniques évocateurs quelle que soit leur gravité incluant asthme et réactions sévères ;
– positivité des PT (induration ≥ 3 mm avec un extrait ALK-Abello©) ;
– positivité du TPODA.
Parmi 99 patients éligibles, 49 reçurent l’ITO active et 50 le placebo. La phase d’induction (2 semaines), basée sur la prise de farine d’arachide (light roast flour, Golden Peanut Company©, Amphretta, USA) à doses progressives (2 ; 5 ; 12,5 ; 25 ; 50 ; 100 ; 200 ; 400 et 800 mg de protéines d’arachide), fut suivie d’une phase de maintenance (800 mg/ jour) pendant 26 semaines. Les protéines d’arachide étaient mélangées aux aliments. Le critère principal d’efficacité était la négativité du TPODA pour une dose de 1 400 mg de protéines d’arachide au bout de 6 semaines (phase I).
Quatre-vingt quatre pour-cent des patients ont toléré 800 mg de protéines d’arachide (équivalant à 5 cacahuètes) à l’issue de l’immunothérapie, alors qu’aucun sujet ne tolérait cette dose dans le groupe témoin (p < 0,001).
L’augmentation moyenne de la dose réactogène au cours du TPODA fut de 1 345 mg (extrêmes : 45-1 400 mg) ce qui correspondait à 10 cacahuètes (p < 0,001). Dans une seconde phase, le groupe témoin a bénéficié de l’immunothérapie, suivie d’un TPODA. 54 % ont toléré 1 400 mg et 91 % ont toléré l’ingestion quotidienne de 800 mg de protéines d’arachide (p < 0,001). La qualité de vie a été améliorée : diminution de la médiane du score de qualité de vie FAQLQ- PF de -1,61 (p < 0,001) [32].
Plusieurs études ont confirmé ces résultats et montré que l’ITO à l’arachide avait de nombreux effets immunomodulateurs [34-35].
A retenir
L’ITO à l’arachide a été efficace chez la plupart des patients atteints, quelle que soit la gravité des symptômes. La qualité de vie a été améliorée, le traitement d’entretien pouvant être effectué à domicile. Les auteurs ont également observé des modifications biologiques évocatrices d’une désensibilisation (baisse des IgEs et augmentation des cytokines Th1) [32, 34]. Les effets secondaires ont été légers, l’adrénaline IM n’ayant été nécessaire que pour 1 seul patient (soit 0,01 % des doses).
1. Les 4 critères de l’AIEPIA sont les suivants : i) les symptômes surviennent 15 à 30 minutes après le début de l’effort ; ii) le délai maximal entre l’ingestion et le début des symptômes est de 3-4 heures ; iii) le délai entre le début de l’exercice et l’apparition des premiers signes va de 5 à 15 minutes ; iv) les prodromes sont constants (prurit de la paume des mains et de la plante des pieds) suivis par des symptômes respiratoires (éternuements, rhinite, toux, dyspnée), cutanés (flush, prurit généralisé), digestifs (douleurs abdominales), anaphylaxie et choc anaphylactique.
2. En dehors du blé, de nombreux aliments ont été impliqués dans l’AIEPIA : fruits de mer de type coquillages et crevettes, céleri, lentilles, raisin, pomme, noisette, orange, cacahuète, lait de vache, escargot, oignon, sarrasin, etc.
3. C’est une ancienne variété de blé dur, de grande valeur nutritive. Elle était cultivée dans le croissant fertile de l’Egypte ancienne et de la Mésopotamie, il y a 5 000 ans.
4. Des réactions modérément sévères à sévères ont été décrites après inhalation d’allergènes par procuration (en jouant aux cartes, en manipulant une console de jeu), après un baiser.
5. On a recensé plus de 1 900 espèces appartenant à 628 genres et 112 familles consommés par 3 000 ethnies différentes et faisant partie de la consommation alimentaire régulière d’au moins 2 milliards de personnes, mais ce nombre constitue une limite basse : un biais culturel concernant l’entomophagie pourrait ne pas motiver à chercher une identification précise des espèces consommées. L’Homme ingurgite à son insu 500 grammes d’insectes en moyenne par an, dissimulés dans les fruits, les confitures de framboise ou le pain. In http:// fr.wikipedia.org/wiki/Entomophagie (consulté le 16 juillet 2014).
6. La diminution de la réactivité signifie que le patient pourra consommer 7 ou 8 cacahuètes alors qu’auparavant il avait des symptômes lorsqu’il en consommait 1 ou 2. La désensibilisation met à l’abri des symptômes dus à une ingestion accidentelle.
7. Certaines équipes ont utilisé la voie sublinguale (seule ou associée à la voie orale) ou la voie percutanée, mais l’ITO est de loin la plus utilisée.
8. Pendant la phase d’induction il faut éviter la prise de l’allergène à jeun, la pratique d’un exercice physique dans les 3 heures qui suivent cette prise, ne pas augmenter les doses en cas d’infection aiguë ou d’exposition allergénique (pollens). Les effets secondaires sont le plus souvent légers à modérés. Dans une étude, les 25 % de patients qui développèrent des réactions sévères avaient des IgEs dirigées contre le lait supérieures ou égales à 50 kUA/l, une induration lors du PT supérieure ou égale à 9 mm et des réactions le plus souvent importantes lors des TPO.