Cette année, deux recommandations majeures ont été publiées concernant les modalités de diversification alimentaire chez le nourrisson. La première éditée par la Société Européenne de Gastroentérologie Pédiatrique (1) et la seconde par le Comité de nutrition de la Société Française de Pédiatrie, plus ciblée sur la prévention de l’allergie chez le nourrisson (2). Nous vous rapportons ici les points clés de ces recommandations : âge du début de la diversification, modalités, place et intérêt de divers aliments (sucre, gluten, sel…).
Jusqu’à ce jour, les pratiques de diversification étaient hautement variables entre les pays, mais aussi parfois au sein d’un même pays. Les seules guidelines existantes étaient celles de l’OMS, plus axées sur les nourrissons en allaitement maternel, avec par ailleurs une confusion terminologique entre le sevrage de l’allaitement maternel et le début de la diversification.
Qu’il s’agisse d’enfant en allaitement maternel ou d’enfant en allaitement artificiel, la diversification alimentaire est une étape nécessaire dans la mise en place de l’éducation alimentaire du nourrisson.
Celle ci doit intervenir dans un délai qui tient compte du développement de l’enfant. Elle participe ainsi à la mise en place et à la structuration de son oralité.
Pourquoi diversifier ?
L’alimentation du nourrisson des premiers mois de la vie est exclusivement lactée et liquide.
- Les besoins énergétiques et en certains micronutriments sont difficilement couverts au-delà de 6 mois si cette alimentation lactée reste exclusive.
- La diversification alimentaire est nécessaire dans l’apprentissage des goûts et participe à l’éducation alimentaire des nourrissons.
- Le développement des fonctions digestives fait intervenir, à une étape donnée, une maturation des fonctions masticatrices, parallèlement à la mise en place du langage. Il existe donc un intérêt non seulement quantitatif, mais également qualitatif à la mise en route de cette diversification.
Quand diversifier ?
Classiquement, il est admis que la diversification devrait intervenir au plus tôt après 4 mois révolus d’âge postnatal.
Diversification et atopie.
Les nouvelles recommandations maintiennent cette attitude pour les enfants sans risque d’atopie. Le risque d’atopie actuellement retenu en France reste déterminé par l’interrogatoire visant à rechercher les antécédents familiaux d’allergie chez au moins un des parents du 1er degré (fratrie, père, mère…). Dans ces situations, la diversification sera retardée après l’âge de 6 mois révolus.
La poursuite de l’allaitement maternel jusqu’à l’âge de 6 mois révolu reste toutefois la principale mesure préventive démontrée efficace sur la survenue d’allergie chez le nourrisson (dermatite atopique essentiellement). En cas d’absence d’allaitement maternel dès la naissance, il est préconisé la prescription d’un lait hypoallergénique (HA).
Comment diversifier ?
L’introduction de chaque type d’aliment à partir de l’âge de 4 mois ou de 6 mois se fera toujours progressivement sur quelques jours afin d’apprécier la tolérance à cet aliment (3). • Les fruits et légumes sont les habituellement introduits en premier, même s’il n’existe pas de claire justification scientifique à cette démarche.
- Les matières grasses seront consommées sans limitation des quantités. L’apport en lipides devrait représenter au minimum 25% de l’apport calorique global, afin d’assurer une croissance pondérale optimale. Les besoins de la croissance cérébrale nécessitant un apport suffisant en phospholipides.
- Le sucre et le sel méritent une attention particulière ; en effet, le risque d’excès est important, justifiant de ne pas faire appel aux ajouts dans les repas et desserts.
- Les recommandations actuelles soulignent qu’il n’y a aucun intérêt à retarder l’introduction des autres classes d’aliments viandes, poissons, oeufs et ceci quelque soit le risque allergique du nourrisson. En effet dans les études de la littérature, il n’est pas retrouvé une augmentation du risque d’allergie lorsque ces aliments sont introduits précocement versus une introduction retardée (4).
Diversification alimentaire et prévention des maladies chroniques
Plusieurs approches ont été étudiées, visant à identifier le rôle respectif de chaque type d’aliments (macro ou micronutriments) dans la survenue de maladies chroniques plus tardivement dans l’enfance ou à l’âge adulte.
- Retarder la diversification chez les enfants à risque d’atopie permet de prévenir les allergies cutanées et digestives mais n’intervient pas sur la survenue ultérieure d’allergies respiratoires ou ORL.
- A l’inverse, il est important de ne pas trop retarder cette diversification au-delà de l’âge de 7 mois en ce qui concerne notamment l’introduction du gluten, dont les effets néfastes sur le risque de maladie cœliaque et de diabète ont été démontrés en cas d’introduction très précoce, mais également d’introduction trop retardée (5, 6).
- Peu de données validées concernant la relation entre apport de sel et la survenue ultérieure de maladies cardiovasculaires sont disponibles, mais les recommandations actuelles soulignent néanmoins la nécessité d’éviter un apport excessif, notamment en supprimant l’adjonction de sel aux repas des nourrissons.
- L’excès classique de produits sucrés est également un écueil à éviter, le sucrose étant le sucre le plus cariogène car il favorise l’adhésion bactérienne dentaire par formation de complexes autour de la plaque dentaire.
En pratique
Qur faut-il absolument éviter !
- Sucre et sel ajoutés
- Le miel avant 12 mois
- Le lait de vache avant 12 mois
- Le gluten avant 4 mois
- L’excès de jus de fruits et autres produits sucrés (confiseries, etc.)
- Les fromages au lait cru non pasteurisés avant l’âge de 3 ans
- Les arachides et fruits à coque avant l’âge de 1 an
Ce qui est recommandé
- Allaitement maternel ou artificiel exclusif jusqu’à l’âge de 4 mois minimum
- En cas de lait artificiel, diversification à partir de 4 mois révolus si pas de terrain allergique
- Privilégier les aliments dont la teneur en fer est importante
- Céréales avec gluten introduites progressivement entre 4 et 7 mois
- Œuf et poissons introduits dès que la diversification est commencée
- Maintenir un apport lacté tout le long de la diversification, d’au moins 500 ml/jour
- Morceaux introduits selon la maturation de chaque enfant
- Privilégier la variété et la répétition des propositions, plutôt que le forcing alimentaire
- Introduction retardée (après 1 an) des aliments à fort pouvoir antigénique: arachide, fruit à coque, crustacés, kiwi