La diversification est une étape clé pour le nourrisson sur le plan développemental comme sur le plan nutritionnel. L’enfant va découvrir une nouvelle façon de s’alimenter, mais aussi de nouveaux goûts, textures, consistances. Les expériences et habitudes prises alors vont avoir des répercussions sur la santé future de l’enfant et son comportement alimentaire
La diversification survient lors d’une période de croissance très rapide, période très importante sur le plan nutritionnel aussi bien en termes quantitatifs que qualitatifs. En 2017, le comité de nutrition de l’ESPGHAN (European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) a émis de nouvelles recommandations concernant la diversification des nourrissons.
Quand commencer ?
L’âge de la diversification est toujours sujet à débat. Une seule étude randomisée a comparé une diversification précoce entre 3 et 4 mois versus 6 mois chez 147 nourrissons nourris de façon majoritaire avec une formule infantile. Aucune différence n’a été notée en termes de croissance, composition corporelle et apports énergétiques à 12 mois. En synthétisant les études menées sur la durée d’allaitement maternel exclusif, il apparaît qu’un allaitement maternel exclusif de 6 mois est bénéfique pour la mère (allongement du délai de retour de couche, retour au poids antérieur) et pour le nourrisson en diminuant le risque de gastroentérite aiguë dans les pays où l’hygiène est insuffisante. En revanche, chez l’enfant vulnérable, le risque de carence martiale ne peut être exclu en cas d’allaitement prolongé. Ainsi, l’OMS recommande un allaitement exclusif jusqu’à 6 mois puis une diversification alimentaire avec poursuite de l’allaitement.
Peu de risque de carences en Europe
À l’opposé de ce qui se passe dans les pays en voie de développement, peu d’enfants sont à risque de carences nutritionnelles lors de la diversification en Europe, et les apports sont le plus souvent supérieurs aux recommandations. À partir de 4 mois, un nourrisson a les capacités physiologiques (rénales et digestives) de métaboliser une nourriture diversifiée et commence à acquérir les compétences motrices pour manger à la cuillère. De fait, plusieurs études dans plusieurs pays européens ont montré que l’âge habituel de diversification était entre 4 et 6 mois.
L’ESPGHAN recommande :
1- Un allaitement maternel exclusif jusqu’à 4 mois au moins (début du 5e mois), et exclusif ou prédominant jusqu’à 6 mois (début du 7e mois).
2- Une diversification alimentaire (solide ou liquide) après 4 mois et avant 6 mois.
Que donner ?
Les nourrissons doivent goûter à une large variété d’aliments, et découvrir de nombreuses saveurs et textures. Les légumes amers, réputés pour être moins appréciés, doivent être proposés au nourrisson. Certains aliments ne seront acceptés qu’après des présentations répétées.
Risques d’allergie
Les données récentes sur l’allergie suggèrent qu’il n’y a pas d’intérêt à introduire tardivement les aliments les plus impliqués dans les allergies alimentaires (poisson, oeuf, cacahuètes, etc.). Concernant le gluten, les larges études randomisées récentes ont montré qu’il n’y avait pas de « fenêtre protectrice » d’introduction du gluten prévenant la maladie cœliaque. Ainsi, il est maintenant largement admis que l’introduction doit se faire entre 4 et 12 mois et que les quantités ne doivent pas être trop importantes chez le nourrisson.
Impacts sur la santé future
Certains nutriments sont particulièrement importants, car leur apport est exogène et ils peuvent avoir un impact sur le développement psychomoteur de l’enfant, l’indice de masse corporelle ou la santé cardio-vasculaire future. De ce fait, les apports en fer et en acides gras à longues chaînes doivent être suffisants (Encadré).
L’apport en viande et en produits fortifiés en fer est encouragé. La consommation de poisson, apportant du DHA (acide docosahexaénoïque) également. L’ESPGHAN souligne tout particulièrement le risque de certaines diètes chez le nourrisson de moins de 12 mois, notamment véganes (Tab. 1).
Les risques de ces régimes restrictifs doivent être notifiés aux parents.
L’ESPGHAN recommande :
1- De continuer l’allaitement maternel après la diversification alimentaire.
2- Le lait de vache ne doit pas être la boisson majoritaire avant l’âge de 12 mois.
3- Le nourrisson à risque d’allergie aux cacahuètes (eczéma sévère, allergie à l’œuf) peut commencer à en consommer entre 4 et 11 mois, avec avis éventuel d’un spécialiste.
4- Le gluten peut être proposé entre 4 et 12 mois, mais pas en trop grande quantité après son introduction et durant l’enfance.
5- Tous les enfants doivent consommer de la viande riche en fer et/ou des produits enrichis en fer.
6- La diversification alimentaire doit se faire sans ajout de sucre ou de sel.
7- Les diètes de type véganes devraient se faire sous contrôle médical.
Comment diversifier ?
La diversification est une étape du développement très importante. Le nourrisson a une préférence innée pour les aliments sucrés et salés, ce qui est un avantage en cas de carence alimentaire mais ce qui est très désavantageux dans nos sociétés occidentales où le risque de surpoids/obésité est au premier plan. Ces préférences se modifient rapidement en fonction de l’éducation et de ce qui est proposé à l’enfant.
Favoriser la répétition des légumes
Ainsi, la préférence pour une « healthy food » peut être développée très tôt. Par exemple, l’exposition répétée du nourrisson à des légumes augmente la préférence pour ces légumes à l’âge de 6 ans. De même, plus les légumes proposés sont variés, plus l’enfant plus grand appréciera des légumes divers. Il est parfois nécessaire de proposer 8 à 10 fois un aliment avant qu’il soit accepté et les grimaces de l’enfant ne doivent pas décourager les parents.
Les interactions parents-enfant participent à façonner le comportement alimentaire de l’enfant et les quantités qu’il consommera. Dans cette optique, « l’alimentation autonome du bébé » a été développée ces dernières années, l’idée étant que le nourrisson ne consomme spontanément que ce dont il a besoin. Pour le moment, aucune conclusion définitive ne peut être faite sur son intérêt dans la prévention du surpoids et de l’obésité.
L’ESPGHAN recommande :
1- De ne pas donner de jus de fruits ou de boissons sucrées aux nourrissons.
2- De ne pas donner de la nourriture comme « récompense ».
3- D’être à l’écoute de la satiété de l’enfant.
4- De proposer une alimentation variée notamment en légumes, en sachant les proposer de façon répétée.
Références
Fewtrell M, Bronsky J, Campoy C et al. Compleme ntaryFeeding: A Position Paper by the EuropeanSociety for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition.J Pediatr Gastroenterol Nutr 2017 ; 64 : 119-32.