Pleurs excessifs ou coliques du nourrisson

Les coliques – définies par des pleurs et/ou cris prolongés, intenses et fréquents, souvent associés à une agitation et à l’émission de gaz – altèrent la sensation de bien-être du nourrisson et de la famille, ce qui en fait une maladie selon l’OMS. Ces symptômes sont d’autant plus difficiles à vivre pour la famille qu’on ne propose pas d’explication convaincante sur les “causes du mal”, ni de traitement efficace à coup sûr. Mais il existe des moyens simples, souvent utiles, et des traitements adaptés au type et à l’intensité des symptômes (voir fiche pratique en page 15).

Un problème de santé publique ?

Les coliques répondent classiquement à la définition suivante : pleurs et/ou cris prolongés survenant de façon intense et fréquente souvent associés à une agitation et à l’émission de nombreux gaz.
Ces coliques altèrent donc la sensation de bien-être (du nourrisson et de la famille…), ce qui en fait une maladie selon les critères de l’OMS. Parmi les 4 problèmes les plus importants repérés par les mères pendant les premiers mois de vie, on note que les coliques occupent la deuxième place dans leurs préoccupations, derrière les difficultés alimentaires (régurgitations, mauvaise prise des repas) et devant les troubles du transit et l’ictère (1).
L’incidence des coliques est estimée entre 10 et 45 % dans les pays industrialisés (2, 3). Les symptômes ont leur acmé vers 6 semaines de vie, indépendamment du terme et du poids de naissance de l’enfant (pic de fréquence des pleurs identique). S’ils varient au cours du temps, ils sont constants au cours de l’année ! En effet, sur 959 familles finlandaises suivies prospectivement, l’incidence est de 13%, sans variation saisonnière (4).
Ces symptômes douloureux sont d’autant plus difficiles à vivre pour la famille qu’on ne propose aucune explication convaincante sur les “causes du mal”, ni de traitement efficace à coup sûr. Les médecins ont beau mettre en avant le caractère favorable de l’évolution à long terme, à l’heure où le concept de douleur est une priorité, l’inquiétude parentale est à son paroxysme.
Donc, bien que de pronostic bénin, l’incidence des coliques et l’anxiété qu’elles suscitent en font un problème de santé publique qu’on ne peut négliger.

Un diagnostic le plus souvent facile…

Le diagnostic est le plus souvent rapidement porté après l’interrogatoire et l’examen clinique, devant son caractère stéréotypé :

• les cris et pleurs surviennent de manière paroxystique, inconsolable, à prédominance vespérale (à l’heure “où les lions vont boire” dans les contes africains !) ;
• ils sont associés à une agitation avec hypertonie et faciès érythrosique distension abdominale et émission de gaz ;
• l’examen clinique est normal chez un enfant eutrophe, souvent pléthorique ;
• le “cri neurologique” est par ailleurs assez caractéristique ; en effet, une étude spectrographique montre que la fréquence d’un cri dans une pathologie neurologique est plus élevée que la fréquence fondamentale de 400-600 c/s (5).

Bien sûr, il est indispensable de revoir les enfants, car un sepsis, par exemple, peut débuter par des cris isolés. Les diagnostics différentiels sont donc facilement éliminés en pratique et le diagnostic de colique ne requière aucun examen complémentaire.

… pour une prise en charge très difficile

La physiopathologie des coliques n’est pas élucidée. Passons en revue les principaux facteurs étiopathogéniques en gardant en mémoire que seule une amélioration des symptômes lors d’essai empirique permettront de guider la prise en charge thérapeutique.

Facteurs psychologiques et comportementaux : la “bonne attitude” pour les parents…

L’anxiété parentale majeure, face au nourrisson qui pleure, a fait évoquer la possibilité de troubles de l’interrelation entre l’enfant et son environnement à l’origine des coliques (6, 7).
Rappelons que les pleurs sont un des rares moyens de communiquer pour le nourrisson (le « bébé mange et pleure »). Ces pleurs et cris expriment donc sans doute un besoin primaire de manger (infans = se nourrir), d’être changés ou d’échanger. Si la réponse à ce besoin n’est pas adaptée, les pleurs s’accentuent et font naître une angoisse chez les parents qui perdent parfois leur contrôle et leur rôle de parents contenant. Leurs compétences parentales se trouvant ainsi “ébréchées”, ils compensent par un surinvestissement, le plus souvent délétère.

• Ce vécu n’est pas l’apanage des parents anxieux, mais surtout des parents vite débordés par une situation inédite pour eux, ou qui fait resurgir des angoisses oubliées ou refoulées. Ainsi, Paradise, en comparant des mères de nourrisson “avec colique” et un groupe témoin ne retrouve pas de différence significative entre les réactions des mères face au cri et leur degré d’anxiété. En revanche, il montre une incidence plus importante des coliques chez les enfants dont la mère a eu une phase dépressive et/ou un stress émotionnel pendant la grossesse (8).
• Un profil socio-professionnel a été esquissé dans une enquête britannique portant sur 76 747 nourrissons, parmi lesquels 12 277 avaient des coliques. Les paramètres considérés comme particulièrement significatifs sont : un âge maternel élevé, une primi- ou pauciparité, un travail non manuel précédé d’études prolongées (3). On peut comprendre qu’il est difficile, pour un esprit cartésien, de lutter contre un symptôme dont l’origine est inconnue, d’autant plus que c’est un premier enfant et qu’il a été longtemps désiré (donc idéaliser ?). Cette tranche de la population est aussi la plus sensible à “l’adultomorphisme” : quand un adulte crie, cela signifie qu’il a un problème grave. Si un nourrisson crie violemment, on peut projeter sur lui le même raisonnement et penser qu’il souffre atrocement.
• A contrario, un déni parental avec ignorance du signal donné par les pleurs n’est pas plus couronné de succès. Aux USA et en Grande-Bretagne, des consignes ont été données de “laisser pleurer” les enfants ayant des coliques. Au Danemark, en parallèle, une attitude inverse est préconisée, l’incidence des coliques est identique (9).

La bonne attitude pour le médecin…

Les objectifs sont multiples.

1 – Rassurer avec empathie

Il est nécessaire de réduire le hiatus entre un symptôme “bruyant”, qui déséquilibre le fonctionnement du couple au quotidien (pas toujours stable à ce moment de la vie), et l’attitude de banalisation désinvolte vis-à-vis d’une pathologie bénigne par certains professionnels de santé.
Cette sensation est acutisée par l’entourage qui assiste à un épisode de pleurs inconsolables : « Mais comment, vous ne faites rien ! Vous ne voyez pas qu’il souffre ? Il a peut-être quelque chose ? ».
Il est indispensable de précéder et de commenter cette scène qui va sûrement avoir lieu, sous peine de voir les parents changer de médecin (en faveur de quelqu’un qui trouvera un remède adéquat, pensent-ils…).
Pour mieux nous convaincre du pronostic favorable, nous pouvons nous appuyer sur le suivi longitudinal d’un groupe de nourrissons avec coliques, sur 4 ans. Par rapport à un groupe contrôle, aucune modification n’est notée concernant la croissance, le sommeil, les plaintes psychosomatiques, la fréquence des hospitalisations ; ils sont juste décrits comme plus émotifs (10).
Cette évolution favorable, qui contraste avec la pénibilité de la situation actuelle, ne peut donc pas être le pilier de la prise en charge. Le partage du vécu douloureux familial est une des principales demandes des parents.

2 – Expliquer

Des explications et une mise en situation concrète sont impératives.
Dans une étude portant sur 38 mères, le fait d’expliquer ce que sont les coliques est aussi efficace pour diminuer la durée quotidienne des pleurs que la prise dans les bras systématique ou une promenade en voiture (11).
L’efficacité de l’apprentissage des parents à mieux répondre à la demande de leur enfant a été évaluée dans un groupe de 20 nourrissons “avec coliques”. La durée quotidienne des pleurs a été diminuée de 70 % (de 2,6 h ± 1,1 à 0,8 h ± 0,3 ; p < 0,001), alors qu’il n’existait pas de diminution significative dans un groupe témoin (12).

Quels sont ces petits moyens à proposer ?

• Nos maîtres nous contaient les coliques comme un symptôme qui s’amendait lors du trajet en voiture séparant le domicile du lieu de consultation : « Les pleurs qui cessent pendant la promenade en poussette ou en voiture permettent de rassurer les parents ». Cela a même fait l’objet d’une publicité pour une marque de voiture où un père passait la nuit dans sa voiture à faire des marches avant et des marches arrière, son bébé hurlant dès que le mouvement cessait !
• Prendre le nourrisson dans les bras en le berçant, le mettre sur le ventre en lui massant l’abdomen nécessite une démonstration pendant la consultation.
  D’autres manipulations ont été proposées comme un couchage dans des berceaux à vibrations ou des véritables séances de kinésithérapie ou d’ostéopathie. Ainsi, dès le 5e jour de manipulations vertébrales au niveau cervical, chez 11 nourrissons, la durée des pleurs passerait de 2,4 heures à 1 heure, en moyenne (13).
• Quelques conseils sur l’alimentation semblent de bon aloi :
  – petits repas fréquents, en vérifiant l’absence d’erreurs diététiques ;
  – maintien en position verticale lors des tétées ;
  – prise du repas dans un cadre apaisant ;
  – essai d’autres tétines ou de biberons conçus pour diminuer l’aérophagie ;
  – recommandation à la mère qui allaite de ne pas consommer trop de légumes secs, ou de choux, en la rassurant sur la qualité de son lait.

3 – Déculpabiliser

Il faut convaincre les parents de s’octroyer des moments de répit pour mieux faire face, sans se culpabiliser ou avoir le sentiment d’abandonner son enfant devant la difficulté. L’aide d’une tierce personne, voire une hospitalisation dans de rares cas, s’avèrent nécessaires.

La bonne attitude pour le bébé…

Nous avons parlé du “bébé émetteur” : je crie pour signaler ma présence. Mais il existe aussi le “bébé récepteur” qui reçoit une réponse plus ou moins anxieuse et adaptée. Il se calme par l’odeur, des massages ou des caresses, avec une faculté d’auto-apaisement différente d’un nourrisson à un autre.
Celle-ci peut être évaluée, et même cotée par un score établi : le behavior scoring sheet. Cette grille attribue des notes en fonction de la réaction du petit nourrisson vis-à-vis de la manœuvre de Moro, par exemple : main à la bouche, changement postural, mouvements désordonnés, etc.
De manière plus artificielle, la tétine peut ici avoir un rôle bénéfique.

Colique isolée ou colique pathologique ?

Les coliques et le reflux

Les symptômes d’une œsophagite sont proches de ceux des coliques, avec des pleurs et une agitation douloureuse. De plus, l’âge d’apparition de ces deux pathologies est le même.
Mais le lien logique entre reflux et colique est très contesté.

• Ainsi, Heine a étudié une population de 70 nourrissons présentant des symptômes compatibles avec des coliques et suspects de reflux. Un reflux pathologique en pH-métrie a été retrouvé dans 4,2 % des cas dans le groupe des nourrissons de moins de 3 mois et chez 21,7 % des nourrissons plus âgés. Tous les patients avec un reflux dûment constaté en pH-métrie présentaient des vomissements. En guise de conclusion, les auteurs affirment que le reflux “occulte” n’est pas une cause de coliques chez le nourrisson de moins de 3 mois (14).
  Les épisodes de pleurs ne sont pas isolés quand ils sont secondaires à une œsophagite. Les régurgitations à répétition, la pâleur (secondaire à une anémie), un épisode d’hématémèse, la chronologie des pleurs : pleurs en per- ou post-prandial immédiat, arrêt de la tétée en plein milieu du repas et/ou attitude antalgique en torticolis lors de la prise du biberon, sont autant de paramètres sémiologiques en faveur d’une pathologie de reflux.

En pratique :

• s’il existe l’un de ces signes évocateurs d’œsophagite, il est licite d’envisager une endoscopie ou un traitement antisecrétoire empirique (15) ;
• si l’on est face à des pleurs isolés du nourrisson, sans autres signes associés, avec une bonne prise de poids et un examen normal, l’endoscopie digestive haute n’est pas indiquée et ce, quelle que soit l’intensité des pleurs.

Les coliques et la constipation

La mise en jeu des muscles abdominaux est évidente lors d’émission des selles. Une progression difficile du bol fécal engendre des efforts douloureux abdominaux. Ces efforts se manifestent volontiers par des pleurs qui s’intègrent dans un contexte de colique (avec un faciès érythrosique et une surélévation des jambes).
De plus, dans les descriptions des symptômes de coliques relevées dans la littérature (16, 17), il existe des gaz associés dans 30 % des cas et une distension abdominale dans 10 % des cas. L’aérophagie est favorisée par la répétition des succions déglutitions à une cadence rapide (enfant décrit comme “goulu sur le biberon” par les parents). Cette ingestion d’air pourrait être amplifiée par une tétine inadaptée et minorée par des biberons coudés, mais la démonstration scientifique en est difficile ! Un excès d’air non évacué par des éructations peut expliquer mécaniquement les symptômes précités. Cette constipation avec distension abdominale génère donc des pleurs, d’autant plus intenses qu’elle est compliquée de fissures.

En pratique :

La constatation d’une constipation ou de douleurs calmées par l’exonération impose donc un traitement laxatif empirique. Ce traitement chez le nourrisson est avant tout diététique.

Les coliques et l’intolérance au lactose

Il existe une intolérance relative au lactose entre 0 et 3 mois. Cette intolérance génère une fermentation du lactose et une accumulation de gaz

Les coliques et l’allergie aux protéines du lait de vache (APLV)

Plusieurs études ont retrouvé une efficacité d’un traitement diététique à base de formule sans protéines de lait de vache.

• Ainsi, Lothe et al. objectivent une disparition des coliques chez 24/27 nourrissons présentant des coliques sévères, en moins de 2 jours après introduction d’un hydrolysat de caséine. 75 % d’entre eux récidivent lors de la réintroduction des protéines du lait de vache (PLV), contre seulement 8 % sous placebo (p < 0,001) (21).
• Dans une population de 70 nourrissons “avec coliques” et alimentés avec une formule classique, Iacono et al. retrouvent une amélioration dans 71 % des cas après passage à une formule à base de soja, avec rechute dans la totalité des cas à la réintroduction de la formule initiale. important d’une APLV au cours des coliques (8, 24).
• En fait, cet argument est caduque, car Jakobsson et al. ont montré, chez 66 nourrissons, qu’une relation entre ingestion de lait de vache par la mère et la survenue de coliques pouvait être retrouvée dans 35 % des cas (25).

Toutefois, le nombre de nourrissons étudiés est toujours faible. De plus, dans plusieurs études, il s’agit de nourrissons à fort risque atopique, ce qui n’est pas le cas en général au cours des coliques (26). La méthodologie est toujours délicate car les périodes de pleurs sont très labiles spontanément d’un moment à l’autre.

• Forsyth montre, dans une étude en double aveugle, que, si dans un certain nombre de cas le passage à un hydrolysat de PLV est efficace, l’intensité et la durée des cris sont durant le nycthémère. La théorie d’intolérance au lactose à l’origine des coliques est séduisante car les symptômes de ces deux pathologies et leur âge de disparition sont identiques (18).
• Chez 122 nourrissons, Moore et al. retrouvent une relation entre la production anormale d’hydrogène et la survenue des coliques, puisque 78 % des nourrissons “avec coliques” ont un test respiratoire positif à l’âge de 6 semaines, contre 36 % des nourrissons dans le groupe contrôle. Ces résultats peuvent être dus à une intolérance au lactose mais aussi à une flore fermentative différente (19).
• D’un point de vue thérapeutique, l’administration de lactase en début de tétée chez 118 nourrissons n’améliore pas les coliques (20).
• Chez les enfants répondeurs, il faut signaler des antécédents atopiques dans 18 % des cas, contre 5 % dans l’autre groupe (22).
• Lucassen et al. (23) ont comparé l’efficacité d’un hydrolysat poussé du lactosérum et une formule standard, dans la prise en charge des coliques du nourrisson.
• Dans une étude en double aveugle, randomisée, contre placebo, chez 43 nourrissons, la durée des pleurs a été plus courte de 1 heure environ par jour avec une alimentation par hydrolysat versus une alimentation lactée standard.

On voit que les études ne manquent pas !
Mais, la prévalence identique des coliques entre nourrissons nourris au sein et ceux recevant une formule lactée n’est pas en faveur d’un rôle variables d’un jour à l’autre, ce qui rend difficile l’appréciation objective d’une authentique amélioration.

• Par ailleurs, cet effet diminue avec le temps et est peu fréquemment reproductible (27).

En pratique :

• En cas d’échec d’une prise en charge usuelle ou d’association à d’autres signes évocateurs d’APLV, surtout s’il existe des antécédents familiaux d’atopie, il devient licite d’évoquer le diagnostic d’APLV et de tenter un régime d’éviction.
• Si un régime d’exclusion des PLV est mis en place, il ne doit pas être poursuivi en cas d’échec. En cas d’efficacité, il semble légitime de proposer une épreuve de réintroduction, quelques semaines plus tard, pour authentifier l’imputabilité des PLV. Ce n’est qu’en cas de réapparition des symptômes, lors de cette épreuve, que le nourrisson doit être considéré comme allergique aux PLV.

LA PRISE EN CHARGE DES COLIQUES

Les traitements médicamenteux

La diméthicone (Polysilane®) a été largement utilisée en raison de son action sur la production des gaz. Elle entraîne une amélioration dans deux études contrôlées en double aveugle, mais cet effet n’est pas supérieur à celui obtenu avec un placebo (28, 29). La trimébutine (Débridat®) n’a jamais démontré un rôle thérapeutique.
Aucun médicament d’ailleurs, à notre connaissance, n’a fait la preuve d’une quelconque efficacité.

Les traitements “naturels”

• En marge des traitements allopathiques, une étude en double aveugle portant sur 68 nourrissons note une amélioration des coliques chez 17 des 33 nourrissons prenant une tisane à base de verveine, camomille et réglisse, contre seulement 9 sur 35 prenant un placebo (p < 0,01).
  Ces végétaux auraient une action antispasmodique (30).
• En France, est commercialisée la Calmosine®, boisson aux plantes, pour lutter contre les coliques.
• Enfin, une étude en double aveugle, croisée contre placebo, montre une amélioration significative des symptômes des coliques par administration de sucrose, mais elle porte sur un petit effectif (19 nourrissons) et les critères d’amélioration sont subjectifs et sur une très courte durée (31).

Mieux vaut prévenir que guérir !

Il n’existe pas de facteurs prédictifs infaillibles des coliques du nourrisson.

• Cependant, dès les échographies anté-natales, une corrélation a été établie entre mouvements fœtaux et coliques. Chez 20 femmes enceintes, à 37 semaines d’aménorrhée, les mouvements fœtaux ont été observés pendant 3 jours. La durée des pleurs quotidiens est majorée à 1, 6 et 12 semaines de vie quand des mouvements fœtaux lents et répétés ont été repérés en échographie, par rapport aux mouvements violents et brusques (32).
• A la naissance, le contact avec la mère est primordial. Ainsi, après un accouchement par voie basse, 29 nouveau-nés à terme sont mis au contact de la mère directement sur la peau (groupe 1) ou déposés transitoirement sur un linge (groupe 2). L’importance des cris est multipliée d’un facteur 10 dans le groupe 2 (33). Cette constatation est confirmée par une autre étude mettant en contact les nouveau-nés, soit sur la mère (groupe 1), soit sur un linge pendant 90 minutes (groupe 2), soit 45 minutes sur un linge et 45 minutes peau contre peau (groupe 3). Le suivi longitudinal des enfants montre des périodes de pleurs plus fréquentes dans le groupe 2 versus le groupe 3, le groupe 1 étant constitué de nourrissons avec le moins de coliques (34).
• Les pères ne sont pas en reste, puisque leur attitude pendant l’accouchement aurait aussi un impact. Sur 109 pères interrogés, un accouchement décrit comme compliqué par les obstétriciens ou vécu “difficilement” est corrélé statistiquement à la fréquence des pleurs quotidiens de l’enfant entre 0 et 6 mois (35).

À retenir

• L’incidence des coliques est élevée : elle varie de 10 à 45 % selon les études.
• Les symptômes ont leur acmé vers 6 semaines de vie.
• Si le diagnostic est le plus souvent aisé, la prise en charge est plus difficile:
  elle repose sur la bonne relation entre le médecin et les parents, qui ont besoin d’être rassurés, des petits moyens, tels que le portage, et des conseils pratiques pour la prise des biberons ou les tétées.
• Un changement de lait peut être utile devant des symptômes associés : un reflux, une constipation, une intolérance au lactose, ou une allergie aux protéines du lait de vache.

Que dire aux parents ?

• Rappeler que les pleurs sont un moyen de communiquer pour le nourrisson.
• Rassurer sur la nature bénigne des coliques et leur caractère transitoire.
• Ne pas banaliser ou nier la réalité du vécu douloureux des parents et déculpabiliser.
• Proposer des petits moyens :
  – Prendre le nourrisson dans les bras, le bercer, le mettre sur le ventre en lui massant l’abdomen (cela nécessite une démonstration pendant la consultation : tenue du nourrisson en décubitus ventral, tête ballante, avec les mains jointes de la mère dans la région épigastrique ou l’abdomen de l’enfant contre la cuisse de la mère).
  – Proposer une tétine, de manière adaptée.
  – Promener le nourrisson en poussette ou en voiture.
• Adapter les repas :
  – conseiller des petits repas fréquents,
  – faire boire lentement,
  – vérifier auprès des parents l’absence d’erreurs diététiques,
  – proposer éventuellement le changement de lait par une formule adaptée à la symptomatologie,
  – insister sur le maintien en position verticale lors des tétées,
  – recommander la prise du repas dans un cadre apaisant,
  – diminuer le calibre de la tétine ou essayer des tétines ou biberons conçus pour diminuer l’aérophagie,
  – recommander à la mère qui allaite de ne pas consommer trop de légumes secs ou de choux.

 

Pour en savoir plus