Au cours du congrès de l’European Academy of Allergy and Clinical Immunology qui s’est tenu à Istanbul en juin 2011, de très nombreuses publications avaient pour thème l’allergie et les allergènes alimentaires. Nous avons retenu celles qui concernent les nourrissons et les enfants d’âge préscolaire, en sachant que l’abondance de la matière nous permettrait d’envisager une suite d’importance égale1. Les objectifs des études actuelles sont plus de préciser les facteurs de risque et les méthodes de diagnostic que de décrire des allergies nouvelles.
Epidémiologie comparative de l’allergie alimentaire
- Si l’épidémiologie des allergies alimentaires (AA) est bien connue dans les pays occidentalisés, ce n’est pas le cas dans les pays émergents comme la Chine ou l’Inde. 44 251 enfants de 6 à 11 ans habitant dans des régions urbaines ou rurales de Chine, Russie et Inde ont été enrôlés pour rechercher une AA par un interrogatoire familial adapté (1). Parmi eux, 3 571 ont été recrutés pour une étude cas-témoins. La prévalence des réactions aux aliments (plus de 4 épisodes rapportés par les parents) a largement varié de 13 % (en Russie) à 3,9 % (à Hong Kong), 2% (à Beijing), 2,3 % (à Guangzhou), 1 % (à Shaoguan), 0,9 % (en zone rurale de Beijing) et 0,3 % (Inde). La prévalence chez les enfants ayant une AA probable (symptômes moins de 2 heures après l’ingestion et PT > 3 mm) était de 1 % (en Russie), 2,8 % (à Hong Kong), 1,8 % (dans la ville de Guangzhou), mais seulement de 0,1 % en Chine rurale (Shaguan) et 0,1 % (en Inde) (1). Les taux de prévalence sont donc plus élevés chez les enfants chinois de Hong Kong que chez ceux du continent.
- En Corée du Sud (2), la prévalence de l’AA, évaluée chez 1 177 nourrissons de moins de 1 an (601 garçons et 576 filles), est de 5,3 % (2). Les 3 principaux allergènes sont l’oeuf de poule (33/62 ; 53,2 %), le lait de vache (20/62 ; 32,2 %), l’arachide et les fruits à coque (6/62 ; 14,6 %). Les facteurs de risque de ces AA étaient les antécédents maternels d’eczéma atopique (p = 0,0212) et une naissance en automne par rapport à une naissance au printemps (p = 0,005).
Au total, les AA au lait de vache et à l’œuf de poule sont très rares en Chine et en Inde. L’étude comparative, soutenue par le projet européen EUROPREVALL (Prevalence Cost & Basis of Food Allergy)est la première du genre (1). Elle illustre le rôle de la théorie hygiéniste de l’allergie2 et suggère aussi des différences génétiques et concernant les habitudes alimentaires. L’AA est beaucoup plus fréquente dans un pays asiatique, la Corée du Sud, au mode de vie occidentalisé (2).
Œuf de poule : une exposition précoce diminue-elle le risque d’allergie ultérieure?
Les auteurs ont testé l’hypothèse hygiéniste (3) de l’allergie sur un modèle inhabituel : l’AA confirmée par un test de provocation par voie orale (TPO). Après recrutement des nourrissons parmi une cohorte de 2 600 (taux de réponse des parents de 73 %), les auteurs ont effectué :
• un interrogatoire des parents sur les conditions d’environnement ;
• des prick-tests (PT) à 4 aliments chez les nourrissons (dont le blanc d’œuf) ;
• un TPO à l’œuf cru chez les nourrissons dont le diamètre de la papule était supérieur ou égal à 1 mm.
Ils ont ensuite étudié les corrélations entre les TPO positifs et les conditions d’environnement des enfants (antécédents familiaux d’allergie, conditions de naissance, tabagisme parental, présence d’animaux, taille de la fratrie, etc.) à l’aide de la méthode des Odds ratio ajustés (ORa) tenant compte des biais possibles (4). Les nourrissons ayant des frères et/ou sœurs étaient moins exposés à développer une AA à l’œuf (ORa : 0,6 ; IC 95 % 0,4-0,8 ; p = 0,001)3. Le fait d’être placé en crèche au cours des 6 premiers mois diminuait le risque d’AA à l’œuf par comparaison avec les nourrissons qui n’étaient jamais allés en crèche (ORa 2,1 ; IC 95 % : 1-4,5 ; p = 0,05)4. Par contre, les séjours plus tardifs en crèche (7-12 mois) ne conféraient pas de protection contre l’AA à l’œuf (4). Le fait d’avoir un chat ou un chien à la maison à l’âge de 1 an était associé à une protection vis-à-vis de l’AA à l’œuf (ORa 0,5 ; IC 95 % : 0,34-0,8 ; p = 0,003), sauf chez les enfants ayant des antécédents d’eczéma atopique (ORa : 1 ; IC 95 % : 0,6-1,6 ; p = 0,9) (4).
A notre connaissance, c’est l’une des toutes premières fois que la théorie hygiéniste de l’allergie s’applique à l’AA. Le risque d’AA à l’œuf, prouvé par TPO, est donc diminué chez les nourrissons en contact avec des frères et sœurs et qui sont précocement exposés aux animaux de compagnie. La diminution du risque d’AA à l’œuf est à mettre en balance avec le risque augmenté d’infections, en particulier respiratoires, chez les nourrissons placés en crèche au cours des 6 premiers mois de vie (5) !
Pic d’incidence de l’anaphylaxie : chez les plus jeunes enfants !
• Une étude sur l’incidence de l’anaphylaxie a été effectuée en Espagne dans la ville d’Alorcon (6). Les épisodes d’anaphylaxie ont été enregistrés entre le 1er janvier 2004 et le 31 décembre 2005. Le taux d’incidence, tous âges confondus (0-85 ans), a été de 103,27 p. 100 000 personnes et par an. Selon l’âge, l’incidence la plus élevée a été observée dans la tranche d’âge de 0-4 ans : 313,58 pour 100 000 personnes/an. L’AA (34,23 %) était la principale cause d’anaphylaxie (6). A noter que, conformément aux données enregistrées dans la péninsule ibérique, l’allergie à Anisakis5 est responsable de 11,31 % des anaphylaxies (6).
• Une autre étude, effectuée dans la région du Piémont italien (Turin) confirme à la fois la fréquence de l’AA et sa forte prévalence chez les jeunes (7). Parmi 1 434 cas d’anaphylaxie, 569 (39,7 %) étaient dus à une AA. Selon les critères de la FAAN (Food Allergy National Network) 37,9 % étaient de grade 1, 59,6 % de grade 2 et 2,5 % (les plus sévères à risque mortel ou mortelles) de grade 3.
220 patients avaient mois de 18 ans, en moyenne 7,54 ± 5,4 ans. Les symptômes digestifs étaient plus fréquents chez les enfants, et les symptômes respiratoires ou cutanés aussi fréquents chez les enfants que les adultes (7).
Contrairement à une opinion largement répandue, l’anaphylaxie, en particulier alimentaire, est aussi fréquente, sinon plus, chez les enfants même au-dessous de 4 ans, que chez les adultes.
Allergie à l’arachide : comment identifier les enfants ayant des symptômes légers ?
Beaucoup d’enfants sensibilisés à l’arachide (PT et/ou IgEs positifs) évitent cet allergène. Cette sensibilisation peut être due à Ara h8 (composé associé au bouleau) en l’absence d’implication des allergènes importants de l’arachide (Ara h1- Ara h2-Ara h3) qui sont responsables de véritables AA, se traduisant souvent par des symptômes sévères (8, 9). Ce diagnostic est important à effectuer car la sensibilisation à Ara h8 est associée soit à une absence de symptômes, soit à des symptômes légers comme le syndrome d’allergie orale (SAO).
• Asarnoj et al. (10) ont recherché les IgE spécifiques (IgEs) dirigées contre Ara h1, Ara h2, Ara h3 et Ara h8 chez 265 enfants, âgés de 5 à 18 ans, admis en 2007 dans l’unité d’Allergologie du Sach’s Children’s Hospital de Stockholm. Un profil “Rast Ara h 8 positif (> 0,35 kU/l) – Rast Ara h1-3 négatif (< 0,35 kU/l)” a été observé chez 60 enfants (22,6 %). Six parents refusèrent le TPO ouvert à l’arachide. Vingt-huit enfants (moyenne IgEs : 23,3 kU/l) consommaient déjà des cacahuètes (10). Sur les 25 qui acceptèrent le TPO à l’arachide (moyenne IgEs : 19 kU/l), 16 (64 %) n’eurent aucun symptôme, et les 9 (36 %) restants ne présentèrent que des symptômes légers à type de SAO, le plus souvent à la 2e dose, mais pas par la suite (10).
• Une étude japonaise montre que la sensibilisation, non seulement à
Ara h8 (protéine PR-10) mais aussi à Ara h9 (LTP), est associée à des symptômes modérés de type SAO (9). Elle confirme aussi, s’il en était besoin, que la sensibilisation à Ara h1, Ara h2 et Ara h3 est associée à des symptômes systémiques d’allergie immédiate. Les enfants ayant uniquement des IgEs dirigées contre Ara h8 (en l’absence d’IgE vis-à-vis de Ara h1-2-3) tolèrent au moins l’ingestion de 15 cacahuètes et, lorsqu’ils ont des symptômes, ceux-ci sont vraiment légers. Il en est de même pour les sensibilisations à Ara h9 (9,10).
Des allergènes d’arachide sur les surfaces domestiques non nettoyées
Certains sujets fortement sensibilisés à l’arachide peuvent développer des symptômes après l’absorption ou le contact avec des quantités infimes d’allergène, par exemple en manipulant des cartes (11) ou en jouant avec une console de jeu (12), contaminés par des personnes consommant des cacahuètes. Perry et al. (13) ont démontré que le nettoyage des surfaces domestiques avec les produits usuels faisait disparaître cet allergène. Inversement, Watson et al. (14) ont évalué la persistance de Ara h1 dans l’environnement. Pour cela, ils ont disposé 5 ml d’Ara h1 sur 5 carrés de 12 inches de côté. Ils ont ensuite mesuré les taux d’Ara h1 à l’aide d’un dosage ELISA utilisant un anticorps monoclonal, avant et régulièrement après l’application de l’allergène (beurre de cacahuète), cela pendant 110 jours. Ara h1, absent initialement, fut détecté à des quantités significatives lors des dosages successifs pendant toute la durée de l’expérience (110 jours). Après nettoyage de la table avec un produit usuel, il n’y avait plus d’allergène Ara h1 (14).
Il est indispensable de nettoyer les surfaces contaminées par les allergènes de l’arachide qui risquent de provoquer des symptômes chez les sujets fortement sensibles à l’arachide.
Stress périnatal : un risque d’allergie alimentaire chez l’enfant
Cette étude pilote concerne 20 mères italiennes qui avaient au moins un enfant atteint d’AA sévère et un autre enfant exempt de toute affection (15). Un questionnaire spécifique a porté sur les événements (stress en particulier) pendant la grossesse et pendant les 3 premiers mois de la période néonatale pour chaque enfant. On observe davantage d’événement stressants pendant la grossesse des enfants atteints d’AA
(p < 0,05), pendant le post-partum (p < 0,05), et plus de difficultés familiales (p < 0,05) par rapport aux grossesses des frères et sœurs (15).
Cette étude confirme d’autres résultats incriminant le stress périnatal, mais des recherches plus approfondies sont indispensables, cas-témoins, contrôlées et portant sur des cohortes de grande dimension.
Facteurs de risque des allergies alimentaires chez les enfants d’âge préscolaire
En Suède, Goksor et al. (16) ont étudié les facteurs de risque d’AA chez des enfants de 4 ans et demi, chez lesquels une AA avait été médicalement diagnostiquée au cours des 12 derniers mois. L’étude a porté sur 8 166 familles interrogées à 6 mois, 12 mois et 4 ans et demi (taux de réponse 83 %). Les symptômes rapportés au cours des 12 derniers mois étaient gastro-intestinaux (55,6 %), cutanés à type d’eczéma (38,5 %), et d’urticaire (25,1 %), suivis par l’angio-œdème (16,6 %), la rhino-conjonctivite (11,8 %), l’asthme (7 %). Le lait de vache (60,2%) et l’œuf de poule (43,3 %) étaient, de loin, les deux principaux allergènes incriminés. 50 % de ces AA ont débuté au cours de la première année de vie (16). Les facteurs de risque identifiés dans cette étude ont été la dermatite atopique (DA), le wheezing récidivant, les antécédents allergiques familiaux, et la rhinite durant la petite enfance (p = 0,001) (16). La consommation fréquente de poisson au cours de la première année avait une valeur protectrice significative au cours de l’analyse statistique univariée, mais pas au cours de l’analyse multivariée. Un haut niveau d’éducation parental diminuait le risque d’AA (OR 0,6 ; IC 95 % : 0,4-0,94), facteur à notre connaissance peu signalé et qui mérite des investigations plus précises.
Dans cette étude, l’allaitement maternel pendant 4 mois ou davantage n’a pas eu d’effet protecteur, mais il demeure souhaitable pour des raisons nutritionnelles et psychologiques.
AA et nourrissons avec dermatite atopique : quand réaliser des prick-tests ?
Les relations entre AA et DA sont conflictuelles : les recommandations de la Société Française de Dermatologie accordent une place restreinte à l’AA au cours de la DA.
L’étude de Uysa Soyer et al. (17) a le mérite de poser une question simple : quels sont les patients qui peuvent bénéficier le plus de PT aux aliments ? Parmi 106 nourrissons atteints de DA, 23 (21,6 %) avaient une AA : œuf (18 fois), lait de vache (12 fois), noisette (9 fois), pois chiche (1 fois). Chez ces 39 nourrissons, une AA fut observée 6 fois (15,4 %) chez les nourrissons âgés de moins de 3 mois et 12 fois (30,8 %) chez ceux âgés entre 3 et 6 mois. Les auteurs ont analysé les corrélations entre d’une part le SCORAD (Score for Atopic Dermatitis) et des IgEs et, d’autre part l’âge des nourrissons atteints d’AA (tableau 1) (17).
Cette étude incite à focaliser la recherche d’une AA chez les plus jeunes nourrissons atteints de DA, âgés de moins de 3 mois, ou entre 3 et 6 mois.
Soja : importance diagnostique des tests de provocation oraux
L’AA au soja semble rare en France, mais elle est plus fréquente au Japon où
cet aliment est très consommé. Sato et al. (18) ont effectué un TPO chez 142 nourrissons, 87 garçons et 55 filles) âgés en moyenne de 33,6 mois. La plupart (81,6 %) avaient une dermatite atopique. Les autres symptômes étaient un asthme (17,6 %) et une rhinite allergique (14,4 %). Les principales raisons qui avaient motivé l’exclusion du soja étaient une anaphylaxie (46 cas), une sensibilisation IgE-dépendante (55 %) et une amélioration après régime d’éviction (19 fois). Le TPO consistait en l’administration d’une dose cumulée de 100 grammes de tofu en 3 fois, à 30 minutes d’intervalle (18). Le TPO fut positif dans 55 cas (38,7 %). La moyenne de la dose réactogène était de 57,2 ± 41,3 grammes (18). Les principaux symptômes au cours du TPO étaient cutanés (81,8 %), puis respiratoires bas (50,9 %) et gastro-intestinaux (12,7 %). Les auteurs ont comparé les valeurs des PT et des IgEs dans les groupes “TPO positif” et “TPO négatif” (tableau 2) (18). Les nourrissons à TPO positifs étaient ceux qui avaient les PT les plus positifs et les IgEs les plus élevées. Toutefois, à titre individuel, les valeurs des IgEs ne pouvaient être utilisées pour prédire un TPO positif. Il ne fut pas observé de réaction anaphylactique, même lorsque les IgE étaient très élevées (18).
Le TPO est donc l’examen de référence pour porter le diagnostic de l’AA au soja du nourrisson.
Introduction retardée des aliments solides : un effet inverse à celui attendu !
Jusqu’à une date très récente, les pédiatres ont conseillé d’introduire de façon différée des aliments potentiellement allergisants chez les nourrissons à risque allergique, alors que les preuves de cette recommandation étaient faibles (19).
• En 2004, dans une cohorte de 642 enfants suivis de la naissance jusqu’à 5 ans et demi, Zutavern et al. (20) montrèrent que l’introduction différée de l’œuf (OR : 1,5 ; IC 95 % : 1,1-2,4) et du lait (OR : 1,5 ; IC 95 % : 1,1-2,5) augmentait le risque d’eczéma. De plus l’introduction différée de l’œuf augmentait le risque de wheezing en période préscolaire (OR : 1,5 ; IC 95 % : 1,-2,4) (20).
• En 2008, la grande enquête LISA confirmait que l’introduction différée des aliments solides après l’âge de 4 à 6 mois ne diminuait pas le risque d’asthme, de rhinite allergique, et de sensibilisations aux pneumallergènes ou aux aliments à l’âge de 6 ans (21).
• Une nouvelle étude de cohorte, randomisée et contrôlée (22), montre que le fait de retarder l’introduction des produits à base de nuts augmente le risque de sensibilisation à un aliment quelconque de 44 % par période de 6 mois d’introduction différée (p = 0,009). Une introduction différée de l’œuf est associée à un doublement du risque d’AA à un aliment quelconque (p = 0,0001) et une augmentation de 50 % du risque de sensibilisation à un pneumallergène quelconque (p = 0,007). Par contre, l’introduction différée du lait de vache n’est associée qu’à un risque très marginal de 28 % (p = 0,07) de sensibilisation à un aliment quelconque et de 25 % à un pneumallergène quelconque (p = 0,08 %) (22).
Il est intéressant de noter que les nouvelles recommandations d’ARIA sur la prévention de l’allergie proposent :
• un allaitement au sein exclusif pendant au moins 3 mois pour tous les nourrissons sans tenir compte de leurs antécédents familiaux d’atopie (recommandation conditionnelle et faible niveau de preuve) ;
• mais aucun régime d’exclusion antigénique pour les femmes enceintes ou allaitantes dans le but de prévenir le développement de l’allergie chez l’enfant (recommandation conditionnelle et très faible niveau de preuve) (23).
Pomme de terre : un allergène rare !
Alors qu’elle est très largement consommée dans le Monde, en particulier au moment de la diversification alimentaire, la pomme de terre (Solanum tuberosum) est rarement responsable d’AA.
• De Swert et al. (24, 25) ont rapporté 8 cas (en 2002) puis 17 cas (en 2007) d’AA à la pomme de terre (PDT) cuite chez des enfants âgés de 4 à 36 mois prouvée par TPO. Les symptômes étaient un eczéma (16/17, des symptômes gastro-intestinaux (8/17), une urticaire et/ou un angio-œdème (5/17), une rhinite et/ou un wheezing (3/17), une anaphylaxie (2/17).
La valeur seuil des IgEs contre la PDT
> 2 kUA/l était associée à une AA prouvée par TPO avec une sensibilité de 100 % et une spécificité de 62,5 % (25). Une valeur du PT ≥ 3 mm était associée à une sensibilité de 100 % et une valeur du PT ≥ 4 mm était associée à une spécificité de 100 % (25). Cependant, la tolérance à la PDT cuite était obtenue dans 80 % des cas entre les âges de 16 et 102 mois. Parmi les patients qui avaient 3 ans au moment de l’étude, 10 furent réévalués à 3-6 ans : 7 sur 10 (70 %) avaient développé une allergie pollinique contrée 4 sur 18 (22 %) chez les témoins (25). Les allergènes de la PDT sont nombreux : Sol t1 (patatine), Sol t2 (cathepsine D), Sol t3 0101 et Sol t3 0102 (cystéines), Sol t 4 (protéase). Sol t2 à Sol t 4 appartiennent à la famille des inhibiteurs de la trypsine du soja qui ressemble à un allergène majeur de l’ivraie (Lollium perenne, Lol p 1) ce qui peut expliquer la fréquence d’acquisition d’une allergie pollinique chez les allergiques à la PDT.
• Pinar et al. (26) ont décrit le cas d’un nourrisson de 10 mois ayant une AA à la PDT crue mais pas à la PDT cuite. Il fut admis en réanimation pour une anaphylaxie très sévère quelques minutes après un premier contact avec une PDT crue. Non atopique, il avait un PT positif à la PDT crue (13 mm avec témoin histamine à 9 mm), mais négatif à cet aliment cuit. Le PM de la protéine IgE réactive en cause est de 92,7 kDa (26).
La fréquence de l’AA à la pomme de terre est probablement sous-estimée. Les symptômes sont variés de l’eczéma (surtout avec la PDT cuite) à l’anaphylaxie (surtout avec la PDT crue). L’acquisition de la tolérance à la PDT cuite est obtenue dans 80 %, mais dans des délais variables. Le risque de développer une allergie pollinique est élevé chez les sujets ayant une AA à la PDT.
Médecines alternatives et allergies alimentaires
Comme aux Etats-Unis (et ailleurs), l’utilisation de “médecines alternatives” est fréquente au Japon (27). Chez 962 enfants atteints d’AA, 8,4 % ont employé les produits suivants : herbes chinoises (18,5 %), thé (16 %), lactobactéries (16 %), propolis (7,4 %), homéopathie (7,4 %). Il faut noter que le tiers des parents trouvaient ces traitements efficaces et que 13,5 % leur attribuaient des effets indésirables6. 43,5 % des participants ont dépensé 10 000 à 100 000 yens (90 à 900 euros) et 19,4% ont dépensé plus de 100 000 yens (900 euros) (27). Les produits sont différents de ceux utilisés dans d’autres pays en raison de notions culturelles ou d’habitudes alimentaires.
Ces traitements, non dépourvus de risques et responsables de coûts importants, ne sont pas validés. Les dernières recommandations d’ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) déconseillent leur administration au cours de la rhinite et de l’asthme allergique (23).
1. Le volume du congrès ne comportait pas moins de 760 pages et 1 932 abstracts !
2. La théorie hygiéniste de David Strachan stipule que l’excès d’hygiène et d’antibiotiques dans la petite enfance a favorisé le développement des allergies, et également celui des affections auto-immunes, inflammatoires, ainsi que de l’obésité. L’enjeu est de ménager un équilibre entre le risque réel d’infections parfois sévères et le besoin d’une exposition aux microbes pour limiter le risque d’asthme et des allergies pendant le reste de la vie.
3. La diminution du risque se traduit par un OR < 1 avec des bornes inférieure et supérieure de l’IC 95 % toutes les deux inférieures à 1.
4. Pour que la différence soit statistiquement significative entre les deux groupes, l’OR doit être nettement supérieur à 1 avec des bornes, supérieure et inférieure, également supérieures à 1.
5. L’allergie à Anisakis simplex est rare en France.
6. La propolis est une substance résineuse que les abeilles récoltent sur les bourgeons très odorants de nombreux arbres (conifères, peupliers, etc.) qui sert aux abeilles pour colmater les fissures de la ruche. Sa composition est complexe : résines (50-55 %), cires (30-40 %), huiles aromatiques (5-10 %), pollens (5 %), aldéhyde cinnamique, vanilline, flavonoïdes, oligoéléments. Des allergies respiratoires (rhinite et asthme après prise nasale de solution contenant de la propolis) et plusieurs cas de dermatite de contact ont été rapportés. Ce produit devrait être placé sous surveillance
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